弹性髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折效果观察

赵 杰，邰传粉，王振跃，贾 丹，祝清凯，杨 展

(曹县人民医院，山东 菏泽274400)

儿童股骨干骨折占所有儿童骨折的1.4%～1.7%，呈双峰分布，好发于童年及青春期，男性多于女性[1]。年龄在6岁以内儿童的治疗方法已基本达成共识，而大龄儿童的治疗方法选择仍存在争议[2]。接骨板固定虽然能够获得解剖复位且固定坚强，但手术创伤大，软组织剥离广泛，影响骨折部位血供。2015年2月—2019年5月，我们应用TEN内固定术治疗大龄儿童股骨干骨折，取得了理想效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院收治的儿童股骨干骨折患者随机分为观察组（23例）和对照组（20例）。观察组男15 例，女8 例；平均(10.0±4.5)岁；均为闭合性骨折，其中粉碎性骨折4 例，螺旋形骨折8 例,1 横行骨折1例。致伤原因：重物砸伤4 例，坠落伤7 例，交通伤12 例。对照组男14 例，女6 例；平均年龄(11.0±3.6)岁；均为闭合性骨折，其中粉碎性骨折3例，螺旋形骨折6 例，横行骨折11 例。致伤原因：重物砸伤5 例，坠落伤5 例，交通伤10 例。两组一般资料比较，P>0.05,差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：年龄6～15岁；骨折线距离远近端骺板>3 cm；患者及家属知情同意。排除标准：病理性骨折；开放性骨折。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者均行气管插管全麻，取仰卧位，铅衣保护胸部和会阴。观察组手法牵引复位，必要时小切口辅助复位。C 臂机透视下，股骨远端骺板上2 cm内、外侧开骨窗，预弯TEN 使其呈C 形，为获得三点接触弹力构型，其高度为髓腔狭窄部直径的3 倍，弧弓的顶点与骨折处相对应，弧型与髓内钉的钉头一致。直径不小于髓腔狭窄部直径的40%，将钉逆行插入骨窗进入髓腔，同时达到骨折线下，透视下复位骨折端，继续推进弹性钉，外侧钉钉头位于股骨大粗隆突起部，内侧钉钉头穿过股骨距直达股骨头骺板下。钉尾突出皮质约1.0 cm。对照组取常规股外侧入路逐层切开暴露骨折端，解剖复位后行锁定接骨板内固定，留置负压引流管。透视下检查患肢的屈伸旋转功能及骨折固定的稳定性。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、切口长度、住院天数、骨折愈合时间、双下肢不等长及成角畸形。末次随访时，按照Flynn等提出的下肢骨折评价标准进行临床疗效评估：优，骨折成角≤5°，肢体不等长≤1 cm，无疼痛及并发症；良，5°＜骨折成角≤10°，1 cm＜肢体不等长≤2 cm，无痛，出现能够解决的次要并发症；差，骨折成角＞10°，肢体不等长＞2 cm，有疼痛并出现持续存在的严重并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 统计软件。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用表示，采t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及临床预后相关指标比较 见表1。

2.2 两组临床疗效比较 见表2。

表1 两组手术及临床预后相关指标比较（±s）

表1 两组手术及临床预后相关指标比较（±s）

两组手术时间、术中出血量、切口长度及住院天数比较，P<0.05;两组骨折愈合时间、双下肢不等长及成角畸形比较，P>0.05。

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 切口长度（cm） 住院天数（d） 骨折愈合时间（w） 双下肢不等长（mm） 成角畸形（°）观察组 23 32.5±5.5 20.5±4.5 4.0±1.2 5.6±2.4 8.0±4.2 3.0±15.2 1.2±2.5对照组 20 56.5±6.7 82.3±6.6 12.2±3.2 9.8±2.2 10.0±4.8 2.8±14.5 1.0±3.2

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

TEN 治疗儿童股骨干骨折有其独特的优势：方法简单，三点固定，负载分布均匀，在维持下肢长度及力线的同时允许早期负重。同时，闭合复位可以避免清除骨折端的血肿，而血肿在骨折愈合早期有明显的促成骨作用，骨折断端周围骨膜未受到剥离，周围血供得到完整的保存，局部生物学环境未受到进一步破坏；固定骨折的同时能使骨折断端产生微动，通过减少应力遮挡促进骨痂形成；小切口可以明显降低周围软组织、血管及神经的损伤，明显减少术中出血量及感染的发生率。同时逆行穿钉既不影响骨骺发育，也不影响股骨头血供。良好的生物相容性及弹性模量进一步加强了其广泛实用性[3]。接骨板固定虽然能够获得解剖复位且固定坚强，但手术创伤大，软组织剥离广泛，手术时间长，术中出血多，影响骨折部位血供，术后增加了骨折延迟愈合、骨折不愈合及感染的发生机率，同时应力遮挡可引起接骨板断裂失效及内固定物取出后再骨折。

Gamal 等[4]进行的一项前瞻性研究发现，TEN 治疗儿童股骨干骨折的平均住院日为5.7天，平均骨折愈合时间为85 天，认为弹性髓内钉是一种简易、快速、可靠、有效的治疗方法，它缩短了手术时间及住院时间，减少了术中出血量，使骨折愈合时间缩短。同时，研究发现，TEN术后并发症的发生通常是因技术失误导致[5]。本研究中，观察组出现3例皮肤激惹，考虑为钉尾弯曲、尾端突出骨质过长导致。同时钉尾也不宜过短，针尾过短会刺激周围骨膜反应成骨包绕，导致TEN取出困难。因此建议钉尾留长约1～2 cm，针尾不做弯曲，依靠TEN自身的弹性属性自然帖服于骨质上，最大限度降低激惹症状。肢体长度差异是TEN 治疗儿童股骨干骨折常见的并发症[6]。本研究发现8例儿童出现肢体长度差异，但是末次随访发现，患者的日常生活功能并未受到明显影响。多项研究报道了TEN治疗儿童股骨干骨折可接受的成角大小[7]。本研究发现，观察组及对照组在治疗早期均出现2 例超过10°的成角畸形，然而随着时间的推移成角逐渐消失，在骨折愈合时间上也没有影响。

综上所述，TEN 内固定术治疗大龄儿童股骨干骨折，可有效缩短手术时间，减少术中出血量及住院时间，对人体损伤较小，疗效确切，值得推广应用。