2008—2019年上海市非户籍人口肺结核流行病学特征分析

王欢 沈鑫 陈静 夏珍 徐飚 袁政安

上海市是中国第一个实施新的“三位一体”结核病预防和控制模型的城市，结核病疫情的控制一直低于全国平均水平[1]。但上海作为国际化大都市，面临人口流动以及人口老龄化等社会问题，这给上海市结核病的防控带来了新的挑战[2-3]。目前，上海市对于非户籍人口肺结核的研究仅在部分区域开展，缺少对于上海市非户籍人口整体特征以及长期趋势的研究[4]。纵向的监测数据能较好地反映疾病变化的速率和方式，因此本研究通过长期监测数据分析2008—2019年上海市非户籍人口肺结核的流行病学特征，为完善针对非户籍人口的肺结核防控策略提供依据。

资料和方法

一、资料来源

通过《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《传染病报告信息管理系统》，收集2008—2019年上海市非户籍人口肺结核的相关信息。删除了重复的记录，数据包含有户籍、年龄、地区、性别、种族、痰涂片检查结果、治疗分类、耐药情况以及是否并发HIV感染等信息。2008—2019年上海市非户籍人口数据来自于上海市疾病预防控制中心生命统计科，该数据由上海市公安局每年末提供的总人口数、户籍人口数及男女比例推算获得。2010年上海市人口普查数据由国家统计局官网(http://www.stats.gov.cn/)获得。

二、相关定义

非户籍人口是指未在上海市公安户籍管理机关登记的人口，包括在上海市居住超过6个月的常住人口以及实际居住在上海市少于6个月的流动人口。

根据2017年颁布的最新肺结核诊断标准[5]，结核性胸膜炎应该纳入肺结核进行统计。因本研究数据大部分在2018年之前，故本研究不包括结核性胸膜炎。

变化率=(2019年报告发病率-2008年报告发病率)/2008年报告发病率×100%

三、统计学处理

采用Microsoft Excel 2019软件、SPSS 20.0软件和Joinpoint 4.8.0软件对本研究的数据进行整理和分析。分类变量(性别、民族、痰涂片检查结果、治疗分类、地区等情况)按比例进行汇总，分类变量的比较通过Pearson卡方检验。以2010年上海市人口普查数据作为标准化人口，使用Joinpoint回归模型分析2008—2019年的标准化报告发病率趋势。Joinpoint将线性回归模型拟合到数据，以检测随时间变化具有统计差异的对数线性趋势的周期。该模型中差异有统计学意义的趋势变化位点采用置换检验确定，以确定拐点(即连接点)。使用自然对数线性模型可以分析速率随时间变化的恒定百分比[6]。本研究限制最多2个Joinpoint点，计算2008—2019年各时间段内年度变化百分比(annualpercentchange，APC)和2008—2019年全时间段的平均年度变化百分比(averageannualpercentchange，AAPC)。若有连接点，则表示不同时间段的数据变化趋势不同，APC反映不同时间段的变化趋势，APC<0表示发病率呈下降趋势，APC>0则表示发病率呈上升趋势；若无连接点则表示该组数据整体呈单调递减或递增趋势，此时APC=AAPC。

结 果

一、基本情况

2008—2019年，上海市共有非户籍肺结核患者36 748例，患者中位年龄29(24，40)岁，最大年龄104岁；汉族患者36 234例，占98.60%(36 234/36 748)，少数民族患者514例，占1.40%(514/36 748)。所有患者中有92.54%(34 008/36 748)为新发患者，7.46%(2740/36 748)为复发患者；64.45%(23 685/36 748)为男性，35.55%(13 063/36 748)为女性。12年间非上海户籍人口肺结核患者例数占全上海人口肺结核患者例数的44.79%(36 748/82 047)，非上海户籍人口肺结核的年均报告发病率为33.02/10万，男性年均报告发病率为39.28/10万，女性年均报告发病率为25.61/10万，男性报告发病率普遍高于女性(χ2=68.742，P<0.01)(表1)。

12年间上海市非户籍人口肺结核报告发病率由2008年的43.66/10万下降至2019年的26.70/10万，变化率为-38.85%。以2010年上海市人口普查数据作为标准化人口，使用Joinpoint回归模型分析2008—2019年的标准化报告发病率变化趋势；2008—2019年上海市非户籍人口肺结核报告发病率以3.42%的下降率递减(t=-9.838，P<0.01)，下降趋势明显。男性与女性的报告发病率均呈下降趋势，女性由2008年的33.41/10万(1148例)下降至2019年的21.53/10万(947例)(APC=AAPC=-3.74%，t=-9.791，P<0.01)；男性则由52.33/10万(2125例)下降至31.07/10万(1616例)(APC=AAPC=-3.27%，t=-7.444，P<0.01)，整体变化率男性(-40.63%)高于女性(-35.58%)(图1，表1)。

0 Joinpoints表示不存在拐点，1 Joinpoints表示存在1个拐点

表1 2008—2019年上海市非户籍人口和全人口肺结核报告发病情况

二、不同年龄组报告发病情况与时间变化趋势

36 748例非户籍患者中，15～29岁年龄组构成比最多，为52.69%(19 364/36 748)，30～44岁年龄组次之，占28.78%(10 576/36 748)，75～104岁及以上年龄组占比最少，为1.00%(365/36 748)。各年龄组中，0～14岁年龄组肺结核的平均报告发病率最低，为2.57/10万；75～104岁年龄组的平均报告发病率最高，为104.67/10万，各年龄组报告发病率差异有统计学意义(χ2=486.537，P<0.01)(表2)。

Joinpoint回归分析显示，0～14岁年龄组报告发病率(APC=AAPC=-10.31%，t=-4.760，P<0.01)与15～29岁年龄组报告发病率(APC=AAPC=-3.85%，t=-8.683，P<0.01)均为单调递减趋势，变化率分别为-79.89%和-44.55%；30～44岁年龄组发病率在2008—2013年及2013—2019年以不同APC下降，其AAPC=-4.70%(t=-8.104，P<0.01)；60～74岁年龄组发病率在2010—2019年呈上升趋势，APC=3.94%(t=3.443，P<0.01)；75～104岁年龄组发病率由2008年的85.11/10万上升至2019年的116.28/10万，变化率为26.81%，但差异无统计学意义(APC=2.69%，t=1.815，P=0.100)(图2，表2)。

表2 2008—2019年上海市非户籍人口不同年龄组肺结核报告发病情况

0 Joinpoints表示不存在拐点，1 Joinpoints表示存在1个拐点

三、不同首诊地区报告发病情况与时间变化趋势

2008—2019年上海市非户籍人口肺结核患者中，42.26%(15 530/36 748)居住在中心城区，57.74%(21 218/36 748)居住在非中心城区；65.67%(24 131/36 748)的患者首次就诊于中心城区，34.33%(12 617/36 748)的患者首次就诊于非中心城区。首诊地区为中心城区的肺结核平均报告发病率为21.68/10万，非中心城区的肺结核平均报告发病率为11.34/10万(表3)。

对首诊地区肺结核报告发病率的Joinpoint回归分析显示，中心城区有一个断点为2010年，在2010年前呈明显下降趋势(APC=-7.99%，t=-2.758，P<0.01)，2010年后下降趋势变缓(APC=-1.28%，t=-4.726，P<0.01)，中心城区由2008年的26.85/10万下降至2019年的19.24/10万，其AAPC=-2.50%(t=-4.300，P<0.01)，整体变化率为-28.34%；而非中心城区报告发病率整体变化率为-55.62%，由2008年的16.81/10万下降至2019年的7.46/10万，呈单调递减趋势(APC=AAPC=-6.04%，t=-12.173，P<0.01)(图3，表3)。

0 Joinpoints表示不存在拐点，1 Joinpoints表示存在1个拐点

表3 2008—2019年上海市非户籍人口不同首诊地区肺结核报告发病情况

四、不同痰涂片检查结果的患者报告发病情况与时间变化趋势

痰涂片阴性肺结核患者共23 271例，平均报告发病率为20.91/10万，各年间涂片阴性率差异无统计学意义(χ2=9.744，P=0.565)；同样，痰涂片阳性率各年间差异也无统计学意义(χ2=11.371，P=0.376)，平均报告发病率为11.41/10万(表4)。

Joinpoint回归分析显示，非户籍人口涂阳肺结核报告发病率由2008年的17.51/10万下降至2019年的7.45/10万，呈明显下降趋势(APC=AAPC=-7.26%，t=-28.533，P<0.01)，整体降幅为57.45%，涂阴肺结核报告发病率也呈下降趋势(APC=AAPC=-1.67%，t=-3.852，P<0.01)，由2008年的25.22/10万下降至2019年的18.70/10万，整体降幅为25.85%(图4，表4)。

表4 2008—2019年上海市非户籍人口不同涂片类型肺结核报告发病情况

0 Joinpoints表示不存在拐点

讨 论

本研究结果发现，2008—2019年上海市非户籍人口肺结核报告发病率以每年3.42%的速率下降，男性发病率明显高于女性，60～74岁患者在2010—2019年发病率呈上升趋势。

国内已有研究显示，非户籍人口结核病对城市结核病防控构成严重威胁，特别在东部沿海的经济发达地区[7]。上海作为经济高度发达地区，每年涌入大量非户籍人口，本研究显示，上海市非户籍肺结核患者占全人口肺结核患者的44.79%，这与Guo等[1]和Shen等[4]的研究结果接近，由于非户籍人口占比较大、人口易流动等特点，给上海市肺结核的整体防控带来巨大威胁与挑战。为此，上海市自2010年以来对非户籍肺结核患者防治政策逐步完善，对非户籍常住人口以及正在寻找工作的流动人口进行常规身体检查，其中包括胸部X线摄片，没有身体检查和健康证明的个人不能合法雇用；对于非户籍常住人口，满足一定条件可享受相应的减免政策[8]。在上海市松江区和四川省对非户籍人口与当地居民之间差异的研究凸显了针对非户籍人口需要特殊的防控策略[4,9]，例如免费的抗结核治疗加上生活费用和交通补贴，可以增加在上海停留并完成抗结核治疗的结核病患者的比例，并明显改善治疗效果。因此，上海市对于非户籍患者费用的减免力度也在逐渐加大，2018年发布的《上海市肺结核政府减免治疗费用工作方案》对非户籍但持有《上海居住证》及其符合条件的配偶及子女，均可享受减免政策。本研究结果显示，上海市非户籍肺结核患者报告发病率由2008年的43.66/10万递减至2019年的26.70/10万，年递减率为3.42%，变化率为-38.85%，这从某种程度上反映了上海市对非户籍人口肺结核防控工作取得的成效。

本研究显示，男性非户籍肺结核患者占肺结核患者的比例更高，此结果与2004—2017年全国肺结核流行特征一致[10]。在大多数国家和地区，男女患者比例超过1，上海的非户籍肺结核患者男女比例接近2[11]。虽然在发病趋势上，女性的下降趋势略高于男性，但由于男性患者基数大，发病率的整体变化率上男性要高于女性，且男性平均发病率几乎为女性的2倍，这与上海市对常住人口的研究结果一致[12]，表明上海市非户籍肺结核患者中男性仍然是未来防控的重点。

本研究年龄分层的结果显示，除了60岁以上年龄组的报告发病率较高外，15～29岁年龄组也相对较高，60岁以上年龄组报告发病率较高与印度和突尼斯等国研究结果一致[13-14]；而15～29岁报告发病率高是非户籍人口的特点，由发病特征可见，该年龄组患者例数占比为52.69%，使得整个患者中位年龄为29岁，远低于全国第五次结核病流行病学抽样调查报告的结果[15]。从报告发病率的变化趋势上来看，各年龄组呈下降趋势，60～74岁人口的报告发病率在2008—2010年呈下降趋势，2010—2019年整体呈上升趋势，这种趋势转变可能是由于2010年后上海市先后进行过3轮肺结核流行病学现场调查，并逐渐完善老年人体检政策造成的，人口老龄化以及医疗水平的提高可能是另一方面原因，更可能是原非户籍人口在取得户籍后，其父辈亲属跟随入沪等原因造成。为此，对于非户籍人口的肺结核防控，不仅仅要关注基数较大的年轻群体，更要警惕日益增长的老年人口。

本研究地区分层的结果显示，中心城区的发病率下降趋势要低于非中心城区，这与国内外研究一致，即人均国内生产总值(GDP)越高的经济发达地区，登记的非户籍人口肺结核患者占该地区总登记患者的比率也越高[16]。黄莉等[17]和陈静等[18]的研究表明，肺结核患者就医的第一选择大多为省县级综合性医院，原因主要为技术水平高和医疗条件好，这可能是非户籍患者首诊地区为中心城区的原因之一。一项在上海市松江区的研究表明，非户籍肺结核患者中有较高比例的患者转移到另一个辖区(19.3%)[4]，跨区域的就诊大大增加了肺结核流行的风险，导致治疗效果更差。因此，合理安排医疗资源的分配，减少跨区域的流动，能更有效地管理患者，从而进一步降低非户籍患者整体的肺结核流行。

本研究显示，非户籍患者中涂阳肺结核的下降趋势较涂阴肺结核更显著，这与上海市总体的肺结核流行特征一致[12]，这可能与上海市严格执行国家结核病诊疗规范、涂阴肺结核诊断、实验室检验保持高质量水平，以及结核病诊疗标准化和规范化有关。在日本和孟加拉等国的研究表明，涂阴肺结核在人群中占比增加，将影响涂阴肺结核的发病趋势[19-20]，本研究也显示涂阴肺结核的下降趋势较缓慢。一项越南的研究表明，对肺结核密切接触者采取主动筛查措施，增加了无症状涂阴患者的发现率[21]。因此，主动的筛查措施更有助于加强涂阴肺结核患者的发现。

综上所述，上海市对于非户籍人口的肺结核防控虽取得显著成效，但仍需进一步完善防控措施，需重点关注男性和60岁以上人口，有必要为非户籍人口制定和实施特定的肺结核控制策略，例如更详尽的患者发现，在政策上进一步扩大医疗费用的减免范围，建立和健全激励机制，提供更好的患者管理以及随访管理，从而取得更好的肺结核防控效果。