耐药肺结核伴空洞患者的CT表现特征分析

梁瑞云 方伟军 任会丽 黎惠如 张晖 李城城

中国每年新发耐药肺结核患者10万例，其发生率约为全球平均水平的2倍，居全球第二[1]。耐药肺结核具有治疗难度大、疗程长、费用高、治愈率低和死亡率高等特点[2]，且是肺结核危害性较大的传染源，对结核病治疗和控制构成了严重威胁。大量国内外文献报道， 耐药肺结核CT征象以多发空洞、病变范围广、实变、结节为常见表现，其中多发空洞是耐药肺结核的主要表现[3-5]，也有研究认为空洞是耐药肺结核感染活动期的标志[6]。耐药肺结核伴空洞具有一定的影像特征，但与药物敏感肺结核伴空洞病理变化及影像学表现相似，诊断与鉴别诊断有一定困难。本研究将耐药肺结核伴空洞患者与药物敏感肺结核伴空洞患者进行对比分析，旨在提高对上述患者CT征象的认识，以期更加准确的协助临床提高对耐药肺结核伴空洞患者的早期诊断水平，减少误诊、误治和无效化疗。

资料和方法

一、研究对象

1.研究对象选择：搜集2018年1月至2019年12月广州市胸科医院诊治的经比例法药物敏感性试验(简称“药敏试验”)检查确诊的符合纳入标准的全部耐药肺结核伴空洞患者56例(A组)，其中，男36例、女20例；年龄26～85岁，平均年龄(59.97±14.73)岁。首次就诊至确诊时间：<1年12例，1～2年28例，>2年16例，平均确诊时间(1.2±0.8)年。其中耐多药肺结核患者15例，广泛耐药肺结核患者12例，单耐药肺结核患者26例，多耐药肺结核患者3例；复治耐药肺结核患者36例，初治耐药肺结核患者20例。采用1∶1病例对照研究原则，选取同时期符合纳入标准的药物敏感肺结核伴空洞患者56例(B组)进行对比分析。匹配原则为性别相同、年龄±2岁。最终B组患者年龄21～85岁，平均年龄(53.37±11.23)岁。

2.两组纳入标准及排除标准，纳入标准：(1)符合肺结核的诊断标准；具有完整的临床资料及CT检查资料。(2)胸部CT扫描至少有1个可见的空洞(直径>10 mm，壁厚>1 mm)[6]。排除标准：排除HIV感染及其他免疫功能低下的患者。

3. 诊断标准：肺结核诊断标准参照《WS 288—2017肺结核诊断》[7]。对所有患者均行结核分枝杆菌体外罗氏比例法药敏试验，耐药结核病证实为对一种或一种以上抗结核药物耐药；不耐药结核病定义为药物敏感。

二、检查方法

两组患者均采用日本東芝公司Asteion16排螺旋CT扫描仪，管电压120 kV，管电流80～150 mA；螺距为1，层厚3 mm，层距3 mm，矩阵512×512，重建间隔3 mm，骨算法重建。

三、图像分析

病灶分析：对所有患者的空洞数量、分布、形态、部位、内壁、外壁、壁厚薄(空洞壁≤3 mm为薄壁空洞、空洞壁>3 mm为厚壁空洞)、内容物、平扫期与增强后静脉期空洞壁CT值变化、周围结构(邻近胸膜受牵拉、引流支气管征)等CT征象的显示情况进行分析。同时分析其他伴随CT征象:支气管扩张症、实变影、毁损肺、“树芽征”[7]、结节或团块(>10 mm)、纵隔淋巴结、胸廓塌陷、胸腔积液。所有图像在未经病理确诊之前，均经3位资深放射科副主任医师对所有患者的CT图像依次进行阅片，对读取的病灶征象和诊断意见达成一致后，记录CT征象与诊断结果。

四、统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用“频数”或“率(%)”表示，计数资料中当理论频数(T)≥5且样本量≥40时采用Pearson卡方检验；均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者肺部空洞CT特征比较

A组56例患者中，空洞数量≥3个(图1)，空洞在肺叶分布≥3叶(图2)的检出率均高于B组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。A组检出厚壁空洞37例(图1、2)，占66.07%(37/56)，薄壁空洞13例，占23.21%(13/56)，无壁空洞22例(图2)，占39.29%(22/56)；单发空洞8例，占14.29%(8/56)，多发空洞48例，占85.71%(48/56)；共检出空洞153个。B组检出厚壁空洞25例，占44.64%(25/56)，薄壁空洞21例，占37.50%(21/56)，无壁空洞15例，占26.79%(15/56)；单发空洞15例，占26.79%(15/56)，多发空洞41例，占73.21%(41/56)；共检出空洞126个。A组厚壁空洞(图1、2)检出率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组薄壁空洞(图3)、引流支气管(图3)检出率均高于A组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

图1 耐药肺结核患者，男，51岁。胸部CT冠状面扫描，显示左上下肺叶多发厚壁空洞(白箭)(数量≥3个) 图2 耐药肺结核患者，男，58岁。胸部CT冠状面扫描，显示双肺多发厚壁空洞(白箭)、无壁空洞(黑箭)(空洞数量≥3个、空洞在肺叶分布≥3叶)，左侧毁损肺 图3 药物敏感肺结核患者，男，56岁。胸部CT横断面扫描，显示左下肺薄壁空洞(白箭)并引流支气管(黑箭) 图4 药物敏感肺结核患者，女，49岁。胸部CT横断面扫描，显示右上肺“树芽征”(白箭)

表1 两组患者空洞数量和分布范围

表2 空洞的不同CT表现在两组患者中的分布情况

二、两组患者胸部不同CT征象比较

A组毁损肺(图2)占32.14%(18/56)，其检出率高于B组(14.29%，8/56)；B组“树芽征”(图4)占51.79%(29/56)，其检出率高于A组(32.14%，18/56)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。肺部其他CT征象：实变影、结节/团块影(直径>1 cm)、支气管扩张，两组比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。其他肺外CT扫描征象：胸腔积液、纵隔淋巴结肿大、胸廓塌陷，两组比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

表3 胸部不同CT表现在两组患者中的分布情况

讨 论

伴空洞的耐药肺结核与药物敏感肺结核同为结核分枝杆菌所致肺部改变，其病理变化与影像学改变相似，但治疗方案与疗程却大不相同，临床治疗前要注意鉴别，力求尽早明确诊断，给予精准治疗。虽然肺结核伴空洞患者是否耐药最终诊断依赖药敏试验结果，但目前国内外诊断耐药的方式耗时较长[8-9]，而耐药肺结核伴空洞患者CT扫描图像上具有自己的特点，利用CT检查的研究结果，可在诊断的过程中对患者进行耐药预测，对临床早期诊断耐药肺结核伴空洞有较高的临床参考价值。

本研究结果显示， A组空洞数量多、范围广，其空洞数量≥3个和空洞在肺叶分布≥3叶的检出率均高于B组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，与文献[10-12]研究结果一致。空洞作为结核分枝杆菌在肺内作用的结果，表示其高载菌量，容易引起肺内病灶播散，而耐多药结核分枝杆菌菌株毒力强，对肺组织破坏力大，较药物敏感肺结核更易形成空洞并引起空洞在肺内的播散。空洞形成与耐药相互作用，形成正反馈机制。空洞可诱发耐药的发生，由于空洞壁血管破坏较多，并且引流支气管被破坏，大量干酪性坏死物质潴留，抗结核药物无法高浓度作用空洞壁，长期低浓度的刺激增加耐药性的产生[10-14]。A组厚壁空洞检出率占66.07%(37/56)，高于B组(44.64%，25/56)，B组薄壁空洞、引流支气管检出率均高于A组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。与文献[15-16]研究类似，耐药肺结核更易形成厚壁空洞，笔者认为，这与空洞的形成及引流不畅有关。李成海等[10]研究发现，耐药肺结核患者更易破坏支气管，与本研究B组引流支气管的检出率高于A组结论一致。刘毅等[17]相关研究发现，耐药肺结核更易形成初始及二级的肉芽肿，导致细菌的扩散和增殖，而肺内较多肉芽肿发生干酪性坏死、排出形成空洞。病程短、进展快的耐药肺结核患者，干酪性坏死物质未能及时排出，潴留在空洞内形成厚壁，而病程长的耐药肺结核患者形成纤维厚壁空洞，同时肺实质包括引流支气管破坏较多，干酪性坏死物质引流不畅残存于空洞壁形成厚壁。本研究B组薄壁空洞、引流支气管检出率均高于A组，药物敏感肺结核空洞的形成与引流支气管密切相关，药物敏感肺结核对空洞周围引流支气管破坏较少，引流通畅，干酪性坏死物及时排出形成薄壁[18]。

对本组患者胸部其他CT扫描征象进行研究后发现，伴空洞的耐药肺结核与药物敏感肺结核的CT表现有许多相似之处，表现为肺内的实变影、结节/团块影、支气管扩张、胸腔积液、纵隔、肺门淋巴结肿大、胸廓塌陷等，比较两组间患者中以上CT表现的检出率，结果显示两组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。而A组毁损肺的检出率高于B组，B组“树芽征”的检出率高于A组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。A组毁损肺的检出率较高，与Jeon等[19]研究类似，由于伴空洞的耐药肺结核患者结核分枝杆菌数量多，且患者治疗效果差，病程时间长，结核分枝杆菌大量聚集并长期作用破坏肺内实质，引起毁损肺，而伴空洞的药物敏感肺结核治疗效果好，早期就可以很好的控制结核分枝杆菌的播散。A组“树芽征”检出率低于B组，与Pereira等[20]报道的耐药肺结核患者更易检出“树芽征”的结论有所不同；笔者认为，“树芽征”是结核分枝杆菌早期经支气管播散的一种特征性影像表现，而结核分枝杆菌在肺内播散是否形成“树芽征”与患者病程有关。本组伴空洞的耐药肺结核患者多病程较长、进展快，而药物敏感肺结核多病程短，早期就发现病灶，故多见“树芽征”，是否为另一原因有待于做进一步研究分析。

综上所述，患者CT扫描表现为范围广(≥3叶)、数量多(≥3个)的厚壁空洞及毁损肺，多提示耐药肺结核；而药物敏感肺结核多表现为薄壁空洞伴引流支气管或“树芽征”等。虽然胸部CT扫描图像显示，伴空洞的耐药肺结核与药物敏感肺结核的表现仍有较多的相似性，但在临床工作中应重视两者的差异，认真进行诊断与鉴别诊断，典型的耐药肺结核伴空洞患者可依靠CT扫描给予临床一定的提示作用，对不典型的耐药肺结核伴空洞患者，应尽早进行药敏试验加以明确诊断，减少误诊。