《结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识》解读

邓国防

结核病与糖尿病是临床上的常见病和多发病，两病共患导致双重负担、相互影响。全球结核病患者中糖尿病患病率为15.3%，糖尿病患者中结核病的患病率为0.38%～14%[1]。因此，糖尿病患病率的增长不但增加结核病的患病风险，还对结核病的治疗和管理构成挑战，成为实现世界卫生组织(WHO) 2035年终止结核病目标的障碍之一。2021年初，《结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识》[2](简称《共识》)在广泛征求多学科专家意见及反复讨论并达成共识后，已在《中国防痨杂志》上发表，这是多学科联用专业知识应对共病的具体举措。期望为结核病定点医疗机构、综合性医院在结核病与糖尿病共病患者治疗管理等方面提供指导与参考。由于这是我国首部结核病与糖尿病共病的治疗管理的专家共识，涉及到多学科的关联知识。因此，笔者对本共识相关内容进行部分解读，并就结核病与糖尿病共病存在的问题提出简要建议，希望在临床使用过程中积累更多经验和循证医学证据，以便在修订时不断完善。以便让本领域从业人员更方便应用于临床。

一、采用“结核病与糖尿病共病”提法的缘由

“共病”(comorbidity)这一概念最早由Feinstein于1970年提出，是指患有所研究的某种索引疾病的患者同时还伴发其他的疾病。近年来国外学者对共病进行了多次研究，分别从不同角度进行定义。2008年，世界卫生组织基于流行病学与公共卫生视角将共病(comorbidity)一词定义为同时患2种或多种慢性病[3-4]。而“合并症”是指两种或多种疾病同时存在，两者没有因果关系；“并发症”是指原发病所引起的另外一种病症，两者有因果关系。因此，无论是使用“合并症”还是“并发症”都不合适本共识的主体。显然，从两者的概念来看，“合并症”割裂了结核病与糖尿病之间一定程度上的因果关系；“并发症”又激进了结核病与糖尿病之间的因果关系。这是因为虽然结核病与糖尿病之间相互影响，但不存在完全的因果关系，因为糖尿病是独立的疾病，可以先于结核病发生，也可后于结核病发生，只是结核病的易感因素，二者可以互为诱因，但不是直接因果关系。基于此，本共识采用“共病”一词表示两种疾病共存，就清晰地表达了不论结核病和糖尿病何者先后发生，但最终结果是患者同时存在结核病和糖尿病。故采用“结核病与糖尿病共病”的提法尚属相对科学严谨。应该说本共识首次采用“共病”一词及概念是引领了国际潮流，在国内结核病领域也是开创先河之一的举动。

二、重视结核病与糖尿病共病的双向筛查

《共识》强调在结核病患者中进行糖尿病筛查，可早期发现糖尿病并给予最佳治疗和健康教育，以及加强临床用药和治疗监测，可改善结核病治疗效果、降低结核病复发的风险[5]。因此，推荐成人活动性结核病患者都应进行糖尿病筛查，尤其对于≥40岁、超体质量或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在临床前期糖尿病、既往有妊娠糖尿病病史或有巨大胎儿生育史者[6-7]。目前，国内对结核病患者进行糖尿病筛查比较重视，但需注意的是，活动性结核病可引起暂时“应激性高血糖”；故建议发病早期检查糖化血红蛋白(HbA1c)或糖化血清白蛋白(glycated albumin，GA)，定期复查有助于排除“假性糖尿病”，而不仅仅局限于血糖水平的检测，以避免给患者贴上不必要的终生糖尿病标签[8]。由于目前国内结核病防治机构并没有严格要求对结核病与糖尿病共病患者进行HbA1c的检测，甚至有些基层结核病防治机构也没有开展HbA1c的检测方法，这个问题需要引起重视。《共识》同时也强调在糖尿病患者中筛查结核病，可早期识别结核病症状，及时诊断和治疗，减少结核病在医疗机构和社区传播[9-10]。因此，应当积极筛查结核病。凡是出现咳嗽2～3周以上、发热、盗汗或不明原因体质量减轻的糖尿病患者，应高度怀疑是否患有结核病，并将其转诊至定点医疗机构的结核病门诊做进一步排查。

三、重视结核病与糖尿病共病时糖尿病的治疗

对于结核病的治疗，结核病防治机构医务人员比较熟悉，但对于糖尿病的治疗有可能专业知识不够和经验不足。由此，《共识》提出了结核病与2型糖尿病共病时治疗糖尿病的路径(图1)，从而更加清晰地为临床医生正确合理地选择降糖药品指明了路径，避免非专业性的选择降糖治疗药品。需要指出的是，若按照路径处理仍达不到相对理想的血糖控制状态，需建议患者及时到内分泌专科就诊或请专科会诊。因为患者血糖控制不好是影响结核病疗效的独立危险因素[11]。

图1 结核病与2型糖尿病共病时患者治疗糖尿病的路径

四、采用结核病与糖尿病共病患者血糖管理分层目标

最佳的血糖控制可以改善结核病的治疗效果，并预防许多与糖尿病相关的并发症。糖尿病患者的血糖控制目标通常是HbA1c<7.0%。但由于结核病治疗期间，尤其是治疗开始后2个月，存在应激性高血糖或严重高血糖和资源利用有限的情况，HbA1c<7.0%的目标可能很难实现。2019年国际防痨和肺部疾病联合会指南中推荐糖尿病与结核病共病患者在结核病治疗期间的血糖控制目标是：HbA1c<8%或空腹血糖<10 mmol/L[6]，但由于缺少中国的研究证据和缺乏血糖控制水平与抗结核药品治疗疗效的循证医学证据，故本《共识》参照既往标准，在结合我国专家沿用的临床经验上，对结核病与糖尿病共病患者暂推荐了设定个体化的血糖管理目标(表1)。这样分层制定目标值的目的是针对不同临床类别患者进行更加合理地控制血糖水平，有利于病情程度不同的患者获得更好的疗效。但需要指出的是，由于缺乏更多的循证医学证据，有时仍需根据专科意见适当调整血糖水平，今后需要加大这方面的临床队列研究，以获取有充分循证医学证据的血糖管理分层控制目标，更好地为临床提供指导和参考。

表1 结核病与糖尿病共病患者结核病治疗期间及非结核病治疗期间的血糖控制目标

五、把握结核病与糖尿病共病治疗时的优化疗程

《共识》指出延长治疗方案的推荐理由是：由于结核病与糖尿病共病患者更容易出现抗结核药物不良反应和较高的治疗失败率，在2019年国际防痨和肺部疾病联合会指南中提出适当延长抗结核治疗的疗程[6]。目前，已有研究提示在不改变治疗药品组合的情况下，适当延长抗结核疗程(9个月)较标准疗程(6个月)更为有效[14]。结合国内普遍应用经验，《共识》建议，若出现以下情况可延长疗程[15-17]：(1)强化治疗2个月末痰抗酸杆菌检查仍为阳性者；(2)肺部病变广泛，且发生空洞者；(3)血糖控制差，且临床症状缓解不明显者。但截止目前，全球仍未见多中心大样本的随机对照研究的优化方案供临床应用，这也是以后尚需努力的方向。

六、关注结核病与糖尿病共病治疗药品的相互影响

结核病与糖尿病共病治疗时药品的相互作用主要有：(1)异烟肼与磺脲类药品同时使用可能导致磺脲类药品的代谢减慢，增加其暴露时间和发生低血糖的风险，尤其是在老年人和慢性肾功能衰竭患者中应该引起警惕；可考虑更换治疗方式、调整磺脲类药品剂量、加强血糖监测。(2)利福平和多种类型的降糖药品有相互作用，会明显降低磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药品等的血药浓度，利福平与常用降糖药品之间的相互作用，详见《共识》中的表2。(3)氟喹诺酮类药品可引起血糖代谢紊乱，与降糖药合用时，氟喹诺酮类药品可能引起血糖代谢紊乱，建议增加血糖监测频率，及时调整降糖药品的剂量。因此，要注意药品的选择和剂量调整，以及进行实时监测。

七、存在的问题

结核病和糖尿病都属于慢性疾病，且相互影响，治疗结核病与糖尿病共病患者时必须坚持两病兼治、两病兼管的原则。目前国内绝大多数医疗机构没有结核病与糖尿病共病门诊，导致共病患者需多次辗转不同科室，难以一体化治疗管理；血糖管理分层控制目标和治疗的优化疗程还缺乏充分的循证医学证据。这些问题亟待解决，期望今后加大这方面的临床队列研究，获取更多的循证医学证据，从而更好地为临床提供指导和参考。