罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛对母婴结局的影响

刘明 向丽洁 虞晴

分娩疼痛可导致产妇产时焦虑紧张，易引起不协调宫缩、宫缩乏力、产程异常，并可产生一系列病理反应，如母体外周血儿茶酚胺升高等，可诱发母儿酸碱失衡和胎儿宫内窘迫，进而增加剖宫产率、产后出血等不良分娩结局[1，2]。分娩镇痛可极大地减轻产妇的疼痛感，并可减少剖宫产的发生[3],目前国内相关研究较多，但其对分娩结局及新生儿的影响各报道结果仍有争议[4～6]。我院自2018年参加了“无痛分娩中国行”后全面开展椎管内镇痛，并开展了新生儿脐动脉血气测定，对罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛后母儿结局进行深入研究，以期为临床广泛开展镇痛分娩提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集2018年6月～2019年3月在我院经阴道分娩的产妇，排除臀位、多胎、产前诊断胎儿宫内窘迫、未规律产检、临床资料不全、有精神病史等病例后，共计入组1 332 例。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 观察组：未使用分娩镇痛，共467 例；镇痛组：使用分娩镇痛，共865 例，均无麻醉相关禁忌。

1.2.2 椎管内镇痛方法 孕妇了解镇痛分娩相关风险，在宫口开至2～3cm 时,排除胎儿宫内窘迫存在后，签署知情同意书。建立静脉通路，监测孕妇生命体征，采取左侧卧位，常规L2～3间隙行硬膜外穿刺,成功后给予1%利多卡因阻滞脊神经根，连接外管，初次给予1mg/ml 罗哌卡因与0.8μg/ml 舒芬太尼的10ml 混合液，观察患者无特殊反应后，予以连接PCEA 模式镇痛泵(南通爱普医疗器械有限公司，ZZB-150），内配置100mg 罗哌卡因与50μg舒芬太尼及100ml 生理盐水，初始剂量为8ml/h，自控剂量为5ml/次，30min 可追加1 次，最大剂量为20ml/h。镇痛后予以无渣流质饮食，监测生命体征。胎儿娩出后立即应用缩宫素静脉滴注，卡贝肌注。

1.2.3 脐动脉血检测 新生儿娩出后在未啼哭前,用两把钳子夹住近胎儿端至少长约10cm 的脐带,立即用1ml 肝素化注射器抽吸脐动脉血,排净空气后在30min 内检测。

1.3 妊娠并发症包括胎盘早剥、妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期甲状腺疾病、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）等。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，并采用秩和检验进行分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，采用Logistic 回归分析排除潜在混杂因素的影响。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组新生儿体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），年龄、初产妇比例比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组一般资料对比（±s）

表1 两组一般资料对比（±s）

组别 n年龄（岁）孕周（周）新生儿体重（g）初产妇[n（%）]观察组 467 30.01±4.18 39.45±1.57 3338.31±489.74 94（20.13）镇痛组 865 28.80±3.86 39.57±1.19 3392.10±410.43 532（61.50）Z/χ2 -5.61 -0.46 -1.40 20.841 P 0.00 0.65 0.16 0.00

2.2 两组母体分娩结局比较镇痛组的第一产程及第二产程较观察组明显延长，催产素使用率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），Logistic 回归校正后镇痛组的产后出血发生率低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组并发症及合并症比较两组间GDM、胎盘早剥、妊高征、甲状腺疾病、胎膜早破、ICP、肩难产、贫血、发热、脐带因素比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组新生儿结局比较两组新生儿1min 和5min Apgar 评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；脐动脉血pH<7.2 比例校正后差异无统计学意义（P>0.05），PaCO2及HCO3-两组间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表2 两组母体分娩结局对比

表3 两组并发症及合并症对比[n（%）]

表4 两组新生儿结局比较[n（%）]

3 讨论

3.1 分娩镇痛现状虽然近年我国大力提倡分娩镇痛，并将多家医院设为推行的试点医院，但由于分娩镇痛技术及其以外的很多因素，如传统观念、专业人员短缺、收费、利益分配等，导致我国目前分娩镇痛率仍较低，即使一些发达地区也不足10%[7]。本研究显示镇痛组的孕妇年龄明显低于观察组，初产妇的比例高于观察组，与陈易等[8]报道相符，年轻初产妇对镇痛分娩的认识加强、更容易接受新鲜事物，而部分经产妇产程进展快、错过分娩镇痛时机，也是导致镇痛组初产妇比例高的可能原因之一[9]。但国内的一些回顾性研究认为两者无明显差异[10，11]，这尚需国内多中心联合的大数据证实。

3.2 罗哌卡因复合舒芬太尼椎管内镇痛对母体的影响椎管内镇痛由于具有镇痛效果确切、不影响活动、更改剖宫产时可直接给药等优点，是目前公认的分娩镇痛的首选方式[12]，其中罗哌卡因联合舒芬太尼由于起效快、作用时间久而被广泛应用于临床，是最常用的给药方案[13]。但在众多研究中，这种镇痛方式对产程、缩宫素使用率等的影响却报道不一[14～17]，本研究就此进行了相关分析，结果显示两组妊娠相关并发症及合并症、新生儿体重等可能影响研究结果的因素对比差异无统计学意义（P>0.05）。镇痛组的第一产程和第二产程时间明显长于观察组，第一产程平均延长3h 左右，第二产程平均延长约40min，但均在正常产程范围内，催产素的使用率较观察组明显升高，这与杨絮等[18]的研究数据一致。分娩镇痛可降低子宫平滑肌的收缩强度和频率、缩短宫缩持续时间，并可使腹肌和盆底肌的肌张力减弱，而导致第一产程延长，镇痛后胎头对盆底的压迫感减轻、不能反射性引起孕妇的主动屏气，将导致第二产程延长[19]。有研究证实产程延长、过多使用缩宫素是宫缩乏力、产后出血的高危因素，但如第三产程及时给予外源性的缩宫素可恢复子宫收缩力，有效预防产后出血的发生[20～22]，在本研究中，胎儿娩出后立即给予静脉20U 缩宫素静滴并肌注卡贝等长效缩宫素，减少了产后出血的发生，镇痛组的产后出血率低于观察组。

3.3 罗哌卡因复合舒芬太尼椎管内镇痛对新生儿的影响有学者认为分娩疼痛刺激产妇的呼吸系统，在宫缩期间母体换气不足将间接引起胎儿血氧不足，镇痛分娩有可能会加重肺换气不足现象，引起呼吸衰竭，第二产程的延长亦可使胎儿出生后的酸中毒发生率增加[23，24]。本研究显示两组新生儿的1min 及5min Apgar 评分差异无统计学意义（P>0.05），但Apgar 评分受医生主观判断、胎龄、畸形等因素影响较多，临床中因考虑缺氧而导致的低Apgar 评分不超过50%[25]。因此结合国际指南，2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组提出结合Apgar 评分及脐动脉血气pH 诊断新生儿窒息的标准[26]，当Apgar 1min≤7 分，或者5min≤7 分，伴脐动脉血pH<7.2 时即判断存在新生儿窒息。而在血气分析中，能够有助于准确判断酸碱失衡类型的主要是pH、PaCO2、HCO3-[25]。因此，本研究在Apgar 评分的基础上对比了两组新生儿的脐动脉血气，结果发现在进行Logistic 回归排除混杂因素后两组脐动脉血pH<7.2 所占比例无统计学差异，但脐动脉血PaCO2及HCO3-有显著差异，镇痛组PaCO2较高，HCO3-偏低，提示镇痛组新生儿中呼酸合并代酸的比例可能较多，但两组pH 无明显差异，这说明椎管内镇痛分娩对新生儿短期预后并无严重不良影响。但本研究中我们只评估了短期的新生儿结局指标,即1min、5min Apgar 评分和脐动脉血pH，关于长期新生儿结局的研究仍需进一步完善。

综上所述，罗哌卡因复合舒芬太尼椎管内镇痛在减轻孕妇疼痛的同时，虽一定程度上延长了产程，增加了缩宫素的使用率，但并不增加产后出血及新生儿窒息的发生，对母儿是相对安全的，我们应该在推广椎管内镇痛的同时寻求更加安全的方案，取得降低疼痛、保证安全的双重效果。