快速康复理念在无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折术后疼痛护理的应用

李莉，吴群芳，姚丽

1995年，美国疼痛学会(American Pain Society)将疼痛确定为第5大生命体征。在剧烈疼痛的影响下，患者的生活质量将会显著下降；手术后过度疼痛会延长患者的住院时间，增加治疗费用。术后疼痛逐渐成为衡量手术科室护理质量的重要标准[1]。如何有效缓解术后康复期患者的疼痛，是医护人员面临的新难题。快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是以循证医学为依据的围术期处理措施，其目的在于减少患者围手术期应激反应及并发症、预防器官功能障碍和加速患者功能康复。临床研究表明，ERAS理念在四肢创伤、关节、外科围手术期的应用中[2-3]， 均取得满意效果。上海交通大学医学院附属新华医院脊柱中心对于脊柱爆裂性骨折的治疗已有一套成熟的方案[4-5]。随着近年来快速康复理念的普及，拟将ERAS综合护理理念引入该疾病围手术期治疗。由于无神经损伤腰椎爆裂性骨折患者具有更好的预后，因此本研究拟对无神经损伤腰椎爆裂性骨折患者实施基于快速康复理念的围术期护理，为患者提供科学的ERAS综合护理模式，缓解患者术前焦虑心理，缓解胸腰椎骨折术后疼痛，改善患者的生活质量，以达到术后快速康复的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年6月在上海交通大学医学院附属新华医院诊断为胸腰椎爆裂性骨折并行后路椎弓根螺钉内固定手术的62例患者。采用随机数字表法分为对照组(n=31)和观察组(n=31)。观察组男性患者15例，女性患者16例，年龄(58.7±11.3)岁，范围37～80岁；对照组男性患者18例，女性患者13例， 年龄(58.2±12.3)岁，范围20～65岁。2组患者性别、年龄等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均知情同意，本研究通过上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)术前无脊髓损伤、无神经根受损的胸腰椎爆裂性骨折；(2)椎弓根螺钉内固定术术后伤口愈合良好，局部无感染、无液化、无皮疹；(3)患者可准确描述自己的疼痛程度，可以正常交流。排除标准：(1)伤口局部感染征象；(2)神经根受压，存在下肢放射性疼痛；(3)除脊柱骨折外还存在其他疾病可引起疼痛，例如：多发性骨折、复合伤等。

1.2 方法 对照组：患者入院当天，由接诊护士对其进行入院健康教育。在住院期间，遵医嘱实施相关护理措施，密切观察患者病情变化。由主管护师每日给予患者常规护理，包括饮食、心理、用药指导、健康教育等。术前2 d协助主治医师完善各项检查；术前1 d给予患者术前准备相关护理；术后给予患者术后康复训练指导。在依据实际护理需要及医嘱的基础上，所有护理措施均不定时进行，并于出院前完善患者随访信息。患者术后止痛方案：镇痛泵(6 mg氢吗啡酮、200 mg氟比洛芬酯、37.5 mg雷莫司琼、100 mg右美托咪定)，常规速度6～8滴/min，依据患者疼痛程度，进行个性化调整。观察组：在对照组基础上，行ERAS综合护理。患者术后止痛方案采用同对照组，于24 h内拔除镇痛泵。(1)疼痛评估及护理干预：针对入院患者的基本病情资料开展综合评估，特别关注其骨折的类型、部位、局部损伤程度、体表温度、出血量、疼痛强度、四肢远端表皮温度及肤色、痛触觉、有无感染等，并分析患者可能发生疼痛的部位、范围、严重程度、发作类型及持续时间等。在了解患者的症状及病情的基础上，对其作基本预测，并及时地对患者进行疼痛评估。在之后治疗过程中给予护理措施，并及时对患者的疼痛情况进行再次评估和时效评估。在完善了患者的疼痛护理评估个人档案后，及时将该结果汇报给主管医师，并根据评估中发现的问题对护理方案进行针对性调整。(2)认知心理干预：术前将脊柱中心手术流程展阅患者，针对患者对流程提出的疑问给予认真细致的解答，提高患者对疾病知觉的整体性和知觉的理解性。尤其是针对预期疼痛较强烈的患者，应调动患者主观能动性，积极参与手术治疗及康复过程。术后及时观察患者病情，对其进行正确疼痛评估，发现患者紧张时给予心理疏导以缓解疼痛，及时处理疼痛症状。动员其他脊柱骨折术后患者对其进行健康教育，教育内容为护士提供的脊柱骨科专科护理内容。术后为患者提供安静舒适的环境，减轻患者的焦虑和紧张。(3)个性化护理：研究表明，影响患者术前、术后疼痛程度的影响因素包括住院天数、文化程度、年龄和有无配偶。住院天数长的患者，术前及术后的疼痛程度越低；文化程度越高的患者，术前疼痛程度越低；患者的年龄越大，术后疼痛程度越低；有配偶的患者相对于无配偶的患者术后疼痛程度较低[6-7]。护理人员根据每位患者针对性进行健康教育、疼痛评估等。(4)康复锻炼：康复锻炼应及早进行，强度由低到高，时长由短到长，由责任护士指导陪护家属完成。第一阶段以被动锻炼为主，待患者麻醉苏醒后即可进行。在责任护士的指导下，由患者家属对患者进行被动抬腿动作，两腿交替抬高30°～60°，持续10～20 s；此外还可进行跖屈、背伸及环转等运动。第二阶段以主动锻炼为主，术后4～5 d后，在医务人员的指导下，进行下床锻炼，以帮助患者腰背部柔韧性的恢复。此阶段患者需佩戴腰托，背对着墙面，将双肩、臀部、足跟及头部等部位贴于墙壁，每次时长5 min，根据患者的康复状态，每天至少训练6次以上。有能力的患者还可以进行伸屈运动及髋膝关节屈曲运动等[8]。

1.3 评价指标 (1)主诉疼痛程度分级(verbal rating scale，VRS)[9]：0级无痛；Ⅰ级(轻度)有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 ；Ⅱ 级(中度)疼痛明显不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)疼痛剧烈不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。(2)视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[10]：用0～10数字的刻度，标示出不同程度的疼痛强度等级，0为无疼痛，1～3为轻度疼痛 (不影响睡眠)，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛 (疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒)，10为最剧烈疼痛。分别收集2组患者术前、术后返回病房6 h及出院前的VRS分级和VAS评分比较。取患者最高级评分作为有效值。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料采用四格表χ2检验，如有20%以上的单元格理论频数小于5或1个单元格的理论频数小于1，则采用Fisher精确概率法检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，正态分布数据采用独立样本t检验。 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS疼痛评分比较 2组患者入院时和术后6 h VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而出院时观察组的VAS评分低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 观察组与对照组胸腰椎爆裂性骨折患者入院时、术后6 h和出院时VSA评分比较(分，x±s)

2.2 VRS疼痛分级比较 2组患者入院时、术后6 h及出院时，2组患者VRS分级差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组胸腰椎爆裂性骨折患者入院时、术后6 h和出院时VRS分级比较[例(%)]

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折是骨伤外科中较为常见的严重创伤之一，常导致椎体稳定性破坏，并造成脊柱的失稳状态。椎体破裂及炎症刺激椎体周围的神经导致腰背部疼痛，压迫脊神经根导致腿部放射痛。经皮椎弓根内固定手术是治疗胸腰椎骨折的有效方式，虽具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快的特点，但作为一种有创性的治疗方式仍具有一定的风险，需要配合有效的围术期护理措施[11]。常规的围术期护理中，护理观念相对陈旧，术后恢复缓慢，因此如何更有效地护理，缩短患者的恢复时间，减少患者的疼痛，改善患者生活质量成为临床的关注重点。目前，临床对术后疼痛护理尚无统一标准，术后疼痛管理相对困难[9-12]。本研究采用基于ERAS的围术期综合护理模式，对于缓解患者疼痛起到积极作用。

李俊民[13]对胸腰椎骨折手术患者进行早期护理干预，应用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)等方式评价患者手术前后情绪变化，使用VAS评分表监测患者疼痛情况。他们发现早期护理干预组中患者心理状态得到明显改善，术后疼痛症状也有明显缓解。有研究观察了腰椎间盘突出症患者的手术期前后护理效果，于术前详细了解患者病情，并针对性地给予相关对症处理以缓解疼痛，同时及时疏导患者产生的焦虑、紧张等不良情绪，最后发现上述举措能有效提高患者依从性[14]。护理人员对患者的主动沟通、关心病情、指导康复等，提高了患者对护理工作的信任度和满意度。本研究表明，在脊柱骨折术后疼痛患者中，实施ERAS综合疼痛护理的患者VAS评分均显著低于常规护理组(P<0.05)，这显示出该综合疼痛护理可显著改善患者术后疼痛，有助于患者尽早进行康复训练。同时该护理方法对于提高患者的护理满意度，以及促进护患关系和谐有重要作用。

本研究采用了4级疼痛分级的VRS量表, 对于老年患者更容易接受，也容易表述，因此具有较好的依从性。但由于VRS量表并不统一，有5种不同的版本，且名词术语没有一个统一的表述，同时因其灵敏度不够高，临床研究更倾向于使用VAS量表。Hjermstad等[15]的meta分析显示，VAS是迄今为止最常用的疼痛量表。从本研究结果看，VRS与VAS结果也略有差异。因此VRS量表可作为患者术后护理人员了解患者疼痛程度的简易工具，以达到及时护理干预的目的。

综上所述，基于快速康复理念的综合疼痛护理能更有效地减轻胸腰椎爆裂性骨折患者术后疼痛，改善患者术后的生活质量，是一种值得临床推广的护理模式。