CRT治疗扩张性心肌病典型超反应1例

宋学莲，王帆，齐晓勇，李英肖

心脏再同步化治疗（CRT）是目前慢性心力衰竭非药物治疗的重要措施，但CRT无反应性是临床应用面临的重要问题。本研究回顾CRT超反应典型病例的临床资料，对照指南，就CRT适应症把握、患者选择等特点进行总结，旨在为CRT临床应用提供帮助。

1 病例

患者女性，54岁，主因“劳累后心慌、气短2年，加重1月”于2010年9月30日入住河北省人民医院心内科。既往体健，无相关病史。入院查体：血压92/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心界向两侧增大，心率92 次/min，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢轻度指凹性水肿。心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，室性期前收缩，QRS波时限180 ms。心脏超声示：左房内径（LA）35 mm，左室收缩末期内径（LVESD）51 mm，左室舒张期末内径（LVEDD）59 mm，左室射血分数（LVEF）29%。左室呈球形扩张，左室壁变薄，室壁运动减低，欠协调，二尖瓣少量反流。肝肾功能正常，血常规：中性粒细胞81.3%，其余未见异常。入院诊断：扩张性心肌病 心力衰竭（心衰） 心功能Ⅳ级 心律失常 完全性左束支传导阻滞。

患者入院后血压偏低，给予多巴胺、多巴酚丁胺泵入升压治疗，血压维持在100/80 mmHg左右，并给予阿司匹林100 mg 1/d，培哚普利2 mg 2/d，螺内酯20 mg 1/d，氢氯噻嗪25 mg 1/d，去乙酰毛花苷0.2 mg静脉注射，呋塞米20 mg 1/d。入院后为明确心脏扩大原因，行冠状动脉（冠脉）造影检查（图1）：左前降支（LAD）第二对角支开口狭窄约40%～50%，右冠（RCA）内膜不光滑，远端血流TIMI3级。24 h动态心电图示偶发室早（58个），无室速事件，同时结合造影结果，考虑扩张型心肌病病因非冠脉缺血引起，该患者符合心脏再同步化治疗I类适应症，经患者及家属同意后，于2010-10-11植入圣犹达5596三腔起搏器CRT-D改善心功能。术中左室电极送至左室前侧静脉，设置起搏参数左心室提前右心室20 ms起搏。术后患者起搏器囊袋处渗血，囊袋清创一次，心电图显示为起搏心律，QRS波时程119 ms。术后20 d复查心脏超声示：LA 35 mm，LVESD 35 mm，LVEDD 46 mm，EF46%。患者症状明显好转出院，术后随访6年，心功能未再恶化（心脏超声结果见表1），患者一般情况良好，最后一次随访CRT电量提示ERI 1.5年。

图1 冠脉造影结果

表1 术前及术后随访心脏超声参数

2 讨论

心脏再同步化治疗是慢性心力衰竭非药物治疗的重要手段之一，CRT通过调整房室、双室间期，纠正电-机械收缩不同步，改善心肌收缩和舒张功能。大量研究数据证实其能逆转心功能恶化、提高患者运动耐量、改善生活质量，降低再住院率及死亡率。但心衰患者对CRT反应不一，按照CRT术后心功能改善程度分为无反应、有反应、超反应[1]。对于CRT反应的评定标准尚未统计，评定时间从3个月至数年不等，评价指标主要从临床症状和心脏结构指数两方面分析。Killu等[2]在研究中提出：CRT术后12个月时NYHA心功能分级下降≥1级，LVEF增加绝对值≥15%。既往研究中CRT超反应的发生率为9.7%～37.8%[3]。目前对于出现超反应的预测因素包括：①临床特征，女性、心衰病程短、非缺血性心肌病；②术前心电图：术前左束支传导阻滞或QRS波明显增宽（≥150 ms）；③结构特征：术前LVEDD小、二尖瓣反流程度轻、心脏机械不同步性大[4]。分析本例患者超反应的原因：①严格把握适应症，患者术前心电图为完全性左束支传导阻滞且QRS波时限＞150 ms，EF值29%，符合CRT植入的IA类适应症。②该患者为中年女性，心衰病史2年，冠脉造影除外缺血性病因，包括多个目前研究中提到的超反应预测因素，国内学者已有研究提出CRT在扩张型心肌病中效果优于缺血性心肌病[5]。③术程顺利，术中左室电极植入左室前侧静脉。④规律随访，依从性好。对于该病例是否需植入CRT-D，动态心电图无恶性心律失常事件，DANISH研究[6]发现宽QRS波心衰患者植入CRT-D与CRT-P组全因死亡率不差异，但亚组分析发现＜59岁组患者植入ICD死亡率可降低50%，但随年龄增长，心衰因素或其他合并症，老年患者全因死亡率并无明显降低，需更多临床实验对比CRT-D与CRT-P的获益[7]。该病例为典型的CRT超反应病例，多方面指标均提示其预后良好，随访6年已证实为CRT超反应，心功能明显改善，后续若CRT电池耗竭后应更换起搏器后继续CRT治疗。目前心力衰竭器械治疗手段日渐增多，但因个体差异疗效不一，严格把握适应症、综合患者整体情况，选择最有效的治疗措施至关重要。