西藏特殊环境对护理人员队伍建设的影响及对策研究

李玉平

西藏自治区人民医院护理部，西藏拉萨 850000

护理工作在推进健康中国建设、深化医药卫生体制改革、改善人民群众就医体验、促进社会和谐稳定等方面发挥着重要作用[1]。 护理人员是推进健康中国建设和提升人民群众就医幸福感的重要推动力量，如何建设与健康中国战略相适应的护理人员队伍，是当前卫生健康工作必须思考的问题。西藏自治区作为我国边疆少数民族和经济社会欠发达地区，因自然环境、基础建设、科教发展、文化习俗等因素制约，从业护理人员的总量、结构和层次与国内其他省市相比具有较大特殊性。西藏护理人员数量短缺、能力不足、积极性不高致使医院护理工作繁重，新技术、新业务开展滞后，从而影响了各级医院护理服务水平的提升和广大患者就医感受的改善。研究分析西藏护理人员队伍建设现状及其特殊影响因素，提出科学合理的对策措施，对加强人才队伍建设和提高医院护理服务能力具有重要意义。

1 西藏护理人员队伍建设现状

1.1 护理人员数量短缺

根据西藏自治区2019年卫生健康统计年报数据显示，2019年全区医疗卫生机构总数为1642 个，床位数为17073 张，每千人口床位数为4.87 张；全区卫生技术人员20662 名，注册护士5953 名，每千人口注册护士1.70 名。 这一统计数据结果与《西藏自治区“十三五”时期卫生计生事业发展规划》 提出的到2020年达到每千人口注册护士2.2 名的预期性发展指标，以及《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》提出的到2020年达到每千人口注册护士3.14 名的预期性发展指标相比，差距明显。

1.2 护理人员结构不合理

西藏护理学会于2019年7月对全区护理人力资源现状进行了问卷调查，随机选取了5 家三级医院、15 家二级医院和15 家二级以下医院（乡镇卫生院）进行分析，结果显示：截至2019年7月底，该35 家医疗机构护理人员中，在编人员占64.53%，聘用人员占35.47%，聘用人员比例相对较大。学历构成以大专和本科学历人群占据多数，高中及以下学历人数较少，其中研究生仅占0.37%，高学历人才极度缺乏。职称方面以护士和护师为主，主管护师和副主任护师人数较少，无主任护师，职称结构不合理。 未取得执业资格证人员占总人数的8.34%，护士执业管理急待加强。 专科护士占总人数的4.12%，专科护士数量明显不足。

1.3 护理人员流失率高

西藏护理人员总体处于供不应求状态，呈现出招录困难、流失严重和人员短缺的鲜明特点。 护理人员数量不足、质量不高、队伍不稳定致使临床护理服务质量难以满足患者需求，一直是西藏各医疗机构面临的主要问题。 以西藏某三甲医院为例，2018—2019年共流失护理人员28 名，流失率达到5.96%。 西藏护理人员流失率高的原因与家庭婚姻、小孩上学、照顾老人、抚养子女和继续深造等紧密相关，这与西藏所处的气候环境、交通条件、经济发展等有必然关系。护理人员流失率高，已成为一个亟待解决的问题[2]。

1.4 护理人员学历水平低

护理专业高学历人才缺乏，技术创新能力相对滞后，护理学科发展后劲不足。西藏自治区所属院校开设高等护理教育较晚且数量不足，全区高校护理研究生培养尚处于空白状态。教育学历水平决定着护理人员的科研教育、知识宣教、临床管理、临床带教、临床护理能力，尤其对确保护理质量与安全、 提高工作效率有着重要影响。杨银玉等[3]通过对西藏部分二级医院注册护士核心能力调查显示，在包括评判性思维/科研能力、临床护理、教育/咨询、领导能力、人际关系、法律/伦理实践、专业发展7 方面的护士核心能力现状调查中，受调查的212 名护士核心能力总得分为标准水平的54.21%，其中临床护理最高，科研能力最低。这可能与护理人员的学历较低、继续教育与培训不足，以及管理机制不健全等有关。

1.5 护理人员管理制度不健全

当前，绝大多数医院管理者关心的是护理质量与安全，而对护理人才的选拔、培养和使用缺乏自主性和主动性，护理人才培养、考核及使用机制不完善，导致优秀护理人才无法得到识别和认可。护理人员的薪酬体系问题一直没有得到妥善解决，造成医疗卫生护理领域出现了各种问题[4]。 薪酬分配制度不健全，多劳多得、优绩优酬的科学分配原则不能得到真正体现，致使护理人员不公平感和抱怨情绪的产生，进而出现工作热情和主观能动性缺失。各大医院聘用护理人员占比逐年增加，但聘用护理人员没有编制，福利待遇相对于在编人员较低，理想状态在现实中无法满足，导致护理人员整体队伍的不稳定，增加了医院人才培养成本和专业队伍建设的难度。

2 西藏特殊环境对护理人员队伍建设的影响

2.1 环境因素的影响

西藏是高海拔地区，各类人才的工作生活必然受到高寒缺氧、气候干燥、紫外线强等这一特定高原环境的影响。因自然环境的影响有相当一部分在藏工作人员希望调离或调整其高海拔工作岗位[5]。医学研究表明，海拔3000 m 是急性高原反应的临界值，4500 m 以上则几乎是生命禁区。 西藏平均海拔4000 m 以上，空气含氧量比海平面少35%～40%，长期处于缺氧环境会对人体各系统、器官、组织造成损害，甚至危及生命。 在这样的自然条件下，吸引人才、留住人才的环境很难构筑。西藏辖区面积达122.8 万平方公里，平均约每1.66 万平方公里1 个县（区）、每17 万平方公里1 个地市[6]。 地广人稀，居住分散，导致医疗机构辖区面积过大，护理人力资源分散和成本增高，继而也对继续教育、学术交流、生活出行等带来诸多不便。

2.2 经济因素的影响

根据西藏自治区政府工作报告，2019年西藏自治区生产总值约为1697 亿元，同年邻近4 省（区）约为：新疆13597 亿元、青海2965 亿元、四川46615 亿元和云南23223 亿元，分别为西藏的1.7～27.5 倍。与此同时，西藏经济社会发展不平衡， 具有相对区位优势的拉萨、山南与阿里、昌都等地发展差距较大。 经济社会发展水平决定人才吸引能力，西藏地区经济社会发展状况总体落后于国内其他省市，且区内不同地市差异较大，必然导致人才数量短缺、分布不均的局面。黄天雯等[7]对西藏地区部分县级医疗机构护士工作体验的研究结果显示：“基础医疗条件差、 医疗设备简陋影响了护理水平的提升，访谈护士表现出无能为力感。 ”

2.3 文化因素的影响

据最新人口普查数据显示，西藏自治区常住人口中藏族人口为271.64 万，占总人口的90.48%；汉族人口为24.53 万，仅占总人口的8.17%。 藏族的语言文字、饮食习惯、民族禁忌、民族礼仪、丧葬习俗等文化习俗与汉族具有明显区别，这些与医疗服务息息相关的因素对提升护理服务体验起着重要作用。白姆等[8]研究认为，在西藏地区临床护理工作中，非藏族护理人员与藏族患者存在沟通、饮食习惯、文化与礼仪、传统习俗等方面跨文化竞争与对抗。这一现状对非藏族护理人员有效开展工作和提高藏族患者满意度产生重要影响，增加了部分护理人员的工作压力。

3 加强西藏护理人员队伍建设的对策

3.1 增加注册护士总量，满足临床工作需求

按照西藏自治区“十三五”时期卫生计生事业发展规划要求，到2020年要基本实现“三不出”和“两降一升”的目标，每千人口注册护士数预期性目标由2015年的0.98 提升至2020年的2.2。 要达到上述目标，目前西藏自治区医疗卫生机构护理人员数量则远远无法满足。因而需根据“健康中国”建设、深化医药卫生体制改革和增进人民群众健康福祉的迫切需求，采取有效措施持续增加护理人员数量，特别是基层医疗机构护理人员配置比例。 按照医疗机构功能定位、服务半径、床位规模、临床工作量等科学合理配置护理人力资源，以满足临床工作需要。

3.1.1 建立符合西藏实际的人才引进制度 建立完善护理人才招录绿色通道和管理机制，并重点向自然条件艰苦、经济发展落后的地区和县乡倾斜，着力解决面向基层引进护理人员住房、交通、探亲等后顾之忧。制定护理人才专项招录计划，结合护理专业实际和西藏临床工作需求，大力引进留得住、用得上的优秀护理人才。全区各级组织部、卫健委、人社局和相关医疗机构，在制定招录和引进计划时，要统筹考虑各级医疗卫生机构的用人需求，在制定招录计划时充分考虑护理行业所面临的流失率高、需求量大、专业性强等特点，力求达到保质保量。

3.1.2 建立符合西藏医疗行业特点的用人制度 努力营造有利于护理人员成长和发展的良好环境，健全人事薪酬制度，增加并及时发放夜班费、保健费、体检费等与护理行业密切相关的福利补贴，以取消药品、耗材加成为契机，适当增加伤口造口、血液净化、PICC 维护等技术性和吸痰、注射、导尿等常规性护理服务在医疗消费中的比例，着力体现护理人员技术劳务价值。 政府部门和医院管理人员要关心、关爱护理人员，制定相关服务措施，努力提供舒适、赏心悦目的工作环境，让护理人员感受到自己被关爱、被重视，将其产生的心理负能量降低至最低点，不断提升职业荣誉感、获得感和幸福感，壮大和稳定护理人员队伍。

3.2 建立护士培训机制，提升专业素质能力

如何快速培养能适应现代医疗护理要求的高素质护理人员已经成为医院能否持续发展的重要保障[9]。《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》明确提出，要稳步建立以需求为导向和以岗位胜任力为核心的护理人员培训制度，着重加强护理管理人员、新入职护士、专科护士、社区护士、助产士等群体的培训力度，切实提高其专业素质和服务能力。 西藏护理人员培训机制尚不健全，护理人员继续教育意识不强，护理继续教育师资、教学平台缺乏。要立足西藏自然条件艰苦、经济发展落后的实际，明确护理发展目标，借助远程教育平台和医疗援藏历史机遇，充分发挥各方优势与作用，建立健全医院护理培训机制，切实提高护理人员服务能力。

3.2.1 加强组织领导，制定目标任务 要按照国家相关要求、就医群众需求和当地工作实际，明确护理发展目标，科学设定和划分各主体责任，由国家卫生健康委制定培训大纲、培训要求，自治区卫生健康委和西藏护理学会指导协调，各大医院及地市、县区卫生健康委负责护理人员具体培训工作。制定以需求为导向的护理人员培训制度，针对不同人群、不同岗位、不同专科制定与其工作内容、接受能力相符的培训方案，优化课程设置，创新培训方式，注重培训效果。 将参加继续教育及考核评价结果与职称评聘、职务晋升和评先选优挂钩，切实提高护理人员参加继续教育的积极性、主动性，发挥好继续教育在提升护理人员理论技术水平和改善患者就医体验中的作用。

3.2.2 整合教育资源，发挥援藏各方作用 要努力发挥好西藏自治区护理质控中心、西藏自治区专科护士培训基地的重要作用，加强自治区科技厅、卫生健康委和中华护理学会等对两个平台的政策支持力度，积极协调西藏大学医学院、西藏民族大学医学部等区内高校教师和医疗人才“组团式”援藏专家作为带教师资，强化两个平台的政策、师资保障，稳步提升护理专业培训、护理人才培养的能力水平。发挥援藏各方作用，充分调研，找出薄弱环节，全方位设计护士培训方案，尽早构建边远地区护士核心能力培训效果评估方法。注重科学、有序地开展护理培训工作，重点加强低年资、有培养潜力和编制外护理人员的培训教育，尽快提高其核心能力。 加强与医疗援藏对口单位的合作力度，进一步拓宽赴内地医院进修学习、学术交流和集中培训的渠道，积极为进修学习人员交通、住宿等提供有力保障。

3.2.3 有效应用信息化技术实现远程教育 密切结合西藏医疗机构分散、交通不便的实际，有效利用远程教育平台。借助“互联网+护理服务”的优质资源，采用远程视频教学培训方式，实现区内、外各医院之间护理工作资源共享。 远程课程设计要短小、精炼，形式活泼，力求现场解决学员疑问和护理问题，提高学习兴趣，减少护理人员学习耗能。积极发挥微信群在护理继续教育中的作用，通过此平台及时交流信息，分享经验，开展小组讨论、案例分析等活动，同步掌握护理新技术、新业务。

3.3 健全护士管理制度，提升薪酬待遇水平

为解决护理人员数量短缺、结构不合理、积极性不高等制约医院发展的瓶颈问题，各级管理部门和医院要精心谋划，创新管理模式，创建适合西藏区情的现代医院护理管理制度，激发护理人才干事创业热情。 根据护理人才的特长优势、能力素质，进行分层次、分类别培养，并根据考核评价情况安排到不同岗位进行锻炼，促进护理人员成长。 研究显示，在实施人才分层管理后，2年时间内护理人员工作满意度由64.91%提高至80.10%、离职率由10.30%下降至3.99%[10]。充分考虑人力资本投资时间长、责任大风险高、学科专业性强等护理职业特点，建立体现护理服务价值、适应胜任力要求、调动护理人员积极性的薪酬分配管理制度。