普通内科临床带教中PBL教学法的应用

李妍妍，张阳阳

1.南京医科大学第一附属医院临床医学研究院，江苏南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院全科医学科，江苏南京 210029

普通内科学作为一个涉及面广和整体性强的临床学科，涵盖心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、血液内科、神经内科，疾病的种类繁多，治疗难度大，涉及专业知识广泛，是其他临床学科的基础，掌握普通内科的基本知识和技能是成长为一名合格临床医师的必备条件[1]。将临床学习医师，包括实习、见习、规培乃至进修医师培养成为一名合格的普通内科医生，是一个极为关键的教育过程，其第一步是普通内科的临床实践教学。在这一过程中，临床带教老师将指导学员采用普通内科的基础理论知识来培养临床诊疗实践技能。高标准的临床实践培训活动不仅可以加深学员对普通内科学基础理论知识的理解，而且也有利于培养学员良好的临床思维，为他们将来走上工作岗位打下坚实的基础。因此，学员实际诊疗能力的培养成败与临床实践教学效果关系密切。有效地提高临床教学实践活动的质量、调动学员的主观能动性、培养起他们的自主学习能力，是普通内科临床教学的关键[2]。

1 PBL教学法在普通内科临床教学活动中的优点

既往传统的讲授式教学法（lecture-based learning，LBL）是以老师为主体，以授课为中心，运用大班全程的灌输方式教学，因为它有节约教学资源，传授知识的系统性、准确性和连贯性，对学员的自主学习能力没有较高要求，教学手段丰富等优点，仍是当前应用最为广泛的一种教学方法。不过这种教学方法不能充分调动学员的学习积极性，不便于提高学员的独立思考能力，导致学员对知识的运用能力不高。而PBL教学法，是以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL），也就是基于问题的学习，1969年由Howard Barrows首创[3]，1971年被介绍至欧洲，20世纪80年代，这种教学模式在北美快速发展，逐渐形成科学、完整而成熟的教学模式，因为其教学效果较好，在一些著名大学比如哈佛大学医学院，PBL教学模式已逐渐取代LBL模式[4-5]。此方法以问题为导向，以学生为中心，采用“信息搜集－问题发现－问题分析－假设提出－问题讨论－反思总结”的6段教学模式，充分利用多种资源，培养学员自主学习、跨学科的知识运用、信息检索管理、人际沟通、团队内协作和专业价值理念等能力[6-8]，对提升临床医学的教学效果有着积极作用[9-11]。

1.1 在普通内科临床带教中，PBL教学法能提高临床学习医师的积极性、主动性

LBL教学往往是“老师讲，学生听”，这种教学模式以带教老师为中心，学员经常处于被动的位置，学生跟随老师的思路来学习，不利于充分调动学员的主动性和探索性。这种方法适合某些自己学习能力不高的学员；但是对于自主学习能力较高的学员，传统的LBL方法反而束缚了学员发挥自身能力的空间，不能开发学员自身内在的创造力和学习潜力。PBL教学法却与之不同，这种方法在以学员为中心的基础上，以问题为导向，学员们可以通过互相讨论、资料查阅等多种多样的方式，获得解决临床实际问题的方法及答案，由此学员们的学习逐步地由被动变为了主动，由漫无目的变成了有的放矢，从而进行实质性地主动探索过程，去探寻问题的答案。童敏等[12]在探讨PBL教学法在心血管内科的教学查房中的效果时发现，与LBL对照组相比，不仅PBL组的理论考试成绩、病例分析、实践操作能力均明显提高（P<0.05），而且该组学生的自主学习能力、学习兴趣、医患沟通水平和临床思维能力也得到明显提高，因此他们认为在心血管内科学的临床教学中，PBL式的教学查房明显优于LBL式的教学查房。高凯等[13]研究了PBL教学法应用在本科生的外科学教学中的效果，他们发现与应用传统教学方法组相比，PBL教学法明显提高了学生的自主学习和解决问题的能力（P<0.05）。

例如“胸痛待查”是心血管内科的常见疾病，哪些疾病可以出现胸痛发作呢？问题提出来，引起学员的思考，有的说心绞痛，有的说心肌梗死，有的说胃食管反流，有的说肺栓塞，有的说气胸，有的说主动脉夹层，还有的说肋软骨炎。那么它们都有什么特点呢？有学员说，心绞痛一般由劳累或情绪激动诱发，位于胸骨中下段手掌大小区域，压榨感，持续数分钟，休息或服用速效救心丸等可以缓解。那么继续启发同学们思考，心肌梗死的胸痛，与之有哪些不同呢？心绞痛与心肌梗死诱因类似，胸痛的位置、性质类似，只是胸痛更剧烈，持续不能缓解，伴有心电图的改变，心肌酶谱的变化。那么胃食管反流的胸痛有哪些特点呢？有学员回答，这种胸痛常与活动、情绪激动等关系不明显，疼痛性质常指胸骨后和剑突下烧灼感，多在餐后1 h出现，平卧、弯腰或腹压增高时易发生，反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸，反酸常伴胃灼热，是本病最常见的症状，胃镜可以明确诊断。肺栓塞有哪些特点呢？有学员说，肺栓塞常以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主，患者突然发生不明原因的血压下降、出冷汗、面色苍白、胸痛、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，甚至晕厥、咯血，查血气分析是低氧血症，D-二聚体明显升高。主动脉夹层有哪些临床特点呢？有学员回答，主动脉夹层呈突发刀割样、撕裂样疼痛，可累及心脏、肾脏、消化道等多个器官，血管CTA或MRA可以明确诊断，早期病死率较高，需要终生降压治疗。气胸有哪些临床特征呢？有学员回答，气胸的症状常为突发胸痛，然后有呼吸困难、胸闷，可伴有刺激性的咳嗽，胸痛性质为刀割样或针刺样疼痛，起病比较快，气胸量大时，可伴有气促，活动后加重，休息可稍有缓解。有些患者在气胸发生前常有剧烈的咳嗽或者重体力活动等诱因。气胸症状的轻重程度取决于发病的快慢、肺被压缩的程度和肺部本身的疾病等情况，有些张力性气胸患者会有精神高度紧张，恐惧，烦躁不安，窒息感。因此，在普通内科临床带教中，PBL教学法能使学员们具有参与性和问题性。

由上述的例子可以看出，PBL的教学法以问题为导向来组织学员们学习，它要求学员围绕临床问题来学习，临床实际问题成为激发学员学习的动力，也成为培养学员具有临床综合思维能力及解决临床实际问题的材料；学员通过对一个个生动的临床问题进行探索和解决，不仅掌握了普通内科学的理论知识，也领会了处理临床实际问题的思路及方法；同时，诊治临床实际问题的摸索研究过程，又成为了学员们再次发现临床其他相关的问题、提出新的问题来研究，然后来进一步解决新问题的过程。这种以学员为中心的PBL教学法，要求学员作为普通内科临床教学活动的主体，使他们能积极参与到普通内科教学互动的过程中，较传统的LBL教学法，能更大程度地发挥他们的创造性和能动性，有助于让他们掌握普通内科学的理论知识。

1.2 在普通内科的临床带教中，PBL教学法能激发起学员的学习兴趣，培养学员独立思考和解决问题的能力

在普通内科临床带教中采用PBL教学法，带教活动开始时，临床带教老师就提出问题，让临床学习医师带着问题去学习思考，激发同学们的学习兴趣，然后去解决这些临床问题，积极主动地参与和探索疾病的病因、发病机制，寻求疾病诊治方案，在这一过程中，临床学习医师经过多种思维认知方式获得临床问题的解决方案，其实就是培养临床学习医师去思考解决问题能力的过程，还有利于学生增强各学科间的联系，使他们融会贯通；而且，PBL教学模式使枯燥的医学知识变得更加人性化、情景化，增加学员学习的趣味性[12-14]。王四美等[15]探讨采用PBL和LBL教学模式在脊柱外科护理教学中的运用效果，研究适合脊柱外科护理的教学模式时发现，在脊柱外科护理的临床教学中，应用PBL教学法可以提高护理实习生的学习兴趣，培养他们的职业素养和团队合作精神，同时他们的护理实践能力也得到提升。在PBL和LBL两者结合运用后，实习护理生的教学质量和整体素质可明显提高，他们能有机结合学科理论与临床护理实践，获得显著的教学效果。孙凌凌等[16]探讨了PBL教学法结合3D打印模型在骨盆骨肿瘤的临床教学的应用效果，他们发现，与传统教学法相比，不仅研究组学生的理论知识成绩、病例分析均明显高于对照组（P<0.05），而且研究组在激发学生自主学习兴趣、提高学生的临床思维能力、增加学生对知识的理解等方面，也明显优于传统教学法组（P<0.05），因此他们认为PBL教学法有利于提高教骨盆骨肿瘤的临床教学质量。

1.3 在普通内科的临床带教中，PBL教学法可以加强师生之间及同学之间的互动联系，培养临床学习医师的人际交流和沟通能力

陆叶婷等[17]探讨了PBL教学法在神经内科学临床见习活动中的运用效果，他们发现PBL教学法在锻炼学生临床思维及自主创新能力、提高文献检索能力、促进知识理解、加强互助合作和增进师生感情方面具有明显改善，PBL教学方法在神经内科临床见习中具有显著的教学效果。刘加峰等[18]探讨PBL教学法在“医用传感器课程”中的应用效果时发现，PBL教学法培养了学员们多方面的能力，如自学、团结协作、人际沟通和解决问题，因此，他们认为在课时允许的情况下，PBL教学法是一种很好的教学方法。郭颖等[6]探讨临床情景模拟融入学科整合PBL进行病理学、免疫学、全科医学概论的教学实践时发现，这种教学模式增加了趣味性，使教学与临床的距离更加拉近，增强了学生参与的积极性，丰富了学生的医学人文知识，培养了学生的医患沟通能力，取得较好的教学效果。田勇等[19]分析了PBL教学法在临床医学专业的教学中应用效果，他们发现PBL组的学生不仅在理论和操作成绩明显优于传统教学法组，而且在沟通、合作能力上也得到了充分锻炼，因此，他们认为PBL教学法可提升医学生们的专业知识和综合能力，值得在临床推广。

2 PBL教学法在普通内科临床带教中的组织实施

PBL教学法是一种以建构主义理论为指导、基于现实问题的、以学员为中心的教育形式。在普通内科临床带教中，PBL教学可以由1个临床带教老师，6～8个临床学习医师组成一个学习小组。PBL教学开始时，通常要求学员询问病史，体格检查，然后回到示教室，由带教老师提出一个个问题，学员们开始进行病例讨论，回答问题，一步步提出诊治方案[20]。

2.1 在普通内科临床带教中，采用PBL教学法，需要培训临床带教老师

在临床学习医师数量较多时，往往出现临床带教老师教师较少的情况。另外，出于带教老师的责任心，能否留出充足的时间来备课，能否驾驭和管理整个教学活动，能否拥有充足的教学资源，这些都可以影响普通内科的PBL的临床教学效果[21]，所以，临床带教的培训是PBL教学法实施的首要环节。

培训临床带教老师转变教育观念。在PBL教学活动中，作为教学活动的主体，临床学习医师是积极主动的学习者，临床带教老师是指导学员进行临床诊治技能的“教练”。与传统的LBL教学法相比，教师的角色从主讲变成了主导。在开始PBL教学前，带教教师需要围绕此次教学活动的目标，考虑如何培养学员们的临床思维，来做大量的前期准备工作，这些准备工作将直接决定PBL教学能否成功。

培训临床带教老师掌握PBL教学方法。例如在普通内科PBL教学中，以“支气管扩张咯血”为例，临床带教老师要对该教学进行设计、准备哪个患者适合做教学病例、设计临床教学活动、编写临床问题的教案、如咯血待查的疾病，有哪些需要鉴别的诊断，掌控临床教学活动的过程、准备临床教学活动的场地、正确引导及促进临床教学活动的实施，最后还需要对临床教学活动进行评价及总结，提出最终的“支气管扩张咯血”的诊治方案，因此，在PBL教学实施的过程中，要求带教老师对所有的教学环节都要能够认真对待并细心把握。

2.2 在普通内科临床带教中，采用PBL教学法，需要教师设计不良结构问题

PBL教学是基于问题的学习，临床问题的设计比较重要。普通内科PBL教学问题的设计往往需要具备以下的特点：临床问题是具有不良结构的、真实和开放的；临床问题能够引出普通内科疾病的相关知识；临床问题不能过于简单，需要复杂，有一定难度；临床问题可以激发学员们的学习动机，鼓励他们主动去研究探索；临床问题可以随着问题的解决，自然地给学员们提供反馈。

在上述的特征中，设计“不良结构”的问题成为了普通内科带教教师开展PBL教学活动的关键环节。那么什么是“不良结构”问题呢？它是指每一个阶段的问题只有少量的有效信息，隐藏问题的关键信息，将多数迷惑性的信息混在其中作为干扰因素，从而让临床学习医师进入到这个复杂的临床问题中，进行发散式思维，提出各种诊断、鉴别诊断及进一步诊治方案。比如一个“咯血待查”的患者，可以提供“咯血”这一特点，隐去“胸痛、呼吸困难、D-二聚体升高”这些信息，让学员自行去思考咯血的原因，有没有肺部感染、肺结核、肺肿瘤、肺栓塞、血液系统疾病、心功能不全等，然后让他们提出有哪些病史需要补充，有哪些检查需要完善，逐渐找到“肺栓塞”这一个诊断，并提出下一步的抗凝治疗方案。如果在“不良结构”问题的设计中，出现过多的有效信息，让学员们很快就找到正确答案，就达不到讨论思索论证的教学效果。

2.3 在普通内科临床带教中，采用PBL教学法，需要建立科学合理的评价体系

PBL教学评价是指对学生PBL学习的评价，不同于通常期中、期末考试卷面成绩的评价，其目的是激发学员探索知识，促进他们临床诊治综合能力的全面提高，具有多元化、多样化的特点，如形成性和终结性评价的结合、学员自我评价与相互评价的结合、带教教师与学员相互评价的结合、书面与口头评价的结合等特点。带教老师得到学员表现的反馈信息后，可对临床教学活动及时反思调整，使教学水平也进一步提高，达到教学相长的效果。教学评价是临床教学活动的最后环节，设计科学合理的教学评价内容，可以对前面所有临床教学活动进行全面、客观的评价。

综上所述，在普通内科临床教学中，采用PBL教学方式，以真实的病例为支点，重视与临床各学科之间的融合交叉，有助于避免理论与临床实践脱节的问题，提高临床学习医师的积极性和主动性，帮助同学们巩固普通内科的理论知识，培养临床学习医师的临床实战能力，值得在普通内科临床教学中广泛应用。