精神异常患者的断腕再植研究

谭周勇，傅小宽，刘英男，魏瑞鸿，刘效民，庄永青

（深圳市人民医院手显微外科，广东 深圳 518020）

手是人们日常劳动活动的重要器官，如患者因意外损伤了手甚至造成断腕，将严重影响日常工作及生活，随着显微外科技术的不断发展，断腕再植已获得较高的成活率。精神异常断腕患者因不能完全配合手术及术后恢复治疗，因此，功能恢复效果不佳，精神异常患者的断腕再植是手显微外科治疗的难点。本院自2012年1月至2016年8月采用显微外科技术对3例精神异常的断腕患者进行再植修复，旨在探究精神异常且需进行断腕再植患者的手术治疗情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院手显微血管外科2012 年1 月至2016年8月收治的因精神异常自行菜刀砍伤导致断腕患者3例，其中男2例，女1例；年龄31～58岁。患者损伤均为刀砍伤，手腕完全离断。离断平面状况为：近排腕骨处离断2例，远排腕骨处离断1 例，缺血时间2～8 h，平均4 h。离断肢体均由家属毛巾包裹送往医院。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 手术室温度25 ℃，患者均采用全身麻醉，残端及离断肢体均采用双氧水、0.9%氯化钠溶液反复清洗致无明显肉眼污物，清创肢体内的所有异物，0.1%安多福浸泡伤口，再常规碘酒、酒精消毒铺巾，上气囊止血带，维持压力45 kPa，在止血后进行清创。对于腕部完全离断者，术中按组织解剖层次由浅入深，先清理坏死及不健康的皮肤组织，再清理深面坏死及不健康的肌肉组织，肌肉组织尽量扩大清创，因肌肉组织是最先坏死的组织，血管及神经组织除清理明显坏死的组织外，还需在显微镜下进行清创，力求保证组织健康且不过度缺损，最后清理骨质。除骨质已不适合修复或不便再植外，一般不去除近排腕骨。

1.2.2 手术标记 采用9.0 无损伤线在组织外模缝合1 针，用以标记头静脉、桡神经浅支、手背尺侧静脉、尺神经手背支、桡动、静脉、尺动、静脉、尺神经、正中神经、拇长伸肌腱、示指、中指、环指、小指伸肌腱、小指固有伸肌腱及示指、中指、环指、小指指深屈肌腱（指浅屈肌腱常规不缝合，当指深屈肌腱缝合困难时使用指浅屈肌腱转位缝合指深屈肌腱远端）。

1.2.3 骨骼重建及血管吻合 采用斯氏针进行简单、迅速、有效的固定骨折断端，使用2.0 斯氏针交叉固定断腕于肢体近端的桡骨处，尽量不缩短骨折断端，从而为快速重建断端的血液循环提供良好的支架功能[1-3]。用1%肝素盐水灌洗断掌血管，压力不可过大，使灌洗液由断端静脉流出，至澄清为止，显微镜下再次行血管清创，按先静脉后动脉的顺序，9-0血管无损伤线吻合血管断端，完成尺、桡动脉及伴行静脉的吻合，浅静脉主要包括手背尺侧静脉、头静脉及腕背静脉2～3支，吻合多条静脉。吻合动脉静脉比例＜1∶2。

1.2.4 神经及肌腱修复 完成血管吻合及血液通路开放后，手术显微镜下行神经二次清创修复，采取外膜吻合法，使用9-0/l1-0无损伤线吻合离断神经[4]，采用改良Kessler法、4.0薇乔线缝线修复肌腱，缝合拇长屈肌肌腱、示指、中指、环指、小指指深屈肌腱，背侧缝合拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、示指、中指、环指、小指伸肌腱及小指固有神经、示指固有伸肌腱、桡侧伸腕长肌腱、桡侧伸腕短肌腱、尺侧伸腕肌腱。如果伸肌腱或屈肌腱缝合困难或张力过高，可使用剩余的肌腱完成肌腱转位缝合，掌侧可使用近端的指浅屈肌腱缝合远端的指深屈肌腱，背侧可使用小指固有伸肌腱和示指固有伸肌腱完成转位缝合其他必须缝合的伸肌腱。

1.3 术后处理 手术完成后，前臂石膏托外固定功能位，即腕关节背伸约30°，掌指关节屈曲90°，指间关节可伸直位，防止患者多动导致再次离断或损伤再植创面。术后常规采用抗炎、抗血管痉挛、抗凝治疗，密切观察断腕末梢血运情况。第1～2天，每小时测皮肤、观血运1次，第3天后改为每4小时1 次，抗生素使用3 d 停用，抗凝、抗血管痉挛治疗1 周，1周后停药。

2 结果

3 例患者均断腕再植成活并成功随访，随访时间3～18个月，平均10.2个月。3例患者术后均未出现骨筋膜室综合征，再植肢体外形、肢体成活及功能恢复良好，患者经术后功能重建能进行写字、拿水杯等一般活动。

3 讨论

3.1 麻醉 麻醉方式建议采用全麻，因在全麻状态下医生才能顺利完成手术，不建议臂丛等麻醉，因患者可能会出现攻击和不配合手术的情况。

3.2 手术注意事项 尽快恢复血流和减少再缺血发生因素为早期重建血供提供通道，缩短缺血时间，提高再植成活率及术后功能[5]。目前关于动、静脉吻合的顺序尚存在争议。有研究[6]显示，早期吻合动脉后再重建静脉能明显缩短肢体缺血时间，避免缝合后的静脉再发生血栓。但通血后可造成组织肿胀，引起组织压迫再缺血；有研究[7]显示，早期吻合静脉可减轻组织水肿，降低组织压力和骨筋膜室综合征发生率。骨折固定后快速且较多吻合浅静脉，然后吻合尺动脉、桡动脉，动脉吻合后立即通血，将缺血肢体作为一般开放损伤处理，再吻合伸肌腱、屈肌腱及神经，可缩短肢体缺血时间。通过术后观察，该方法患者预后良好，可减少血管危象及缺血性肌肉挛缩等术后并发症，从而增加再植成活率，同时，术中应用显微外科技术修复血管不仅是断腕再植成功的关键[8]，也是预防再植术中血管危象的有效手段[9]。

3.3 术后处理 申请神经内科及精神科医师会诊，指导控制患者精神，主要为镇静止痛治疗，3 例患者精神症状均控制良好，住院期间能较好配合治疗。药物仅需采用抗凝、抗聚、抗感染治疗。住院期间加强患者看护，要求家属24 h陪同看护，有异常情况及时向医护反映[10-11]。

综上所述，精神异常的断腕患者进行断腕的显微外科手术治疗，还需考虑患者的异常精神状况，在术前、术中及术后进行相应的处理治疗，增强精神异常患者断腕再植手术的效果。