肌少症与衰弱和营养

涂芊茜，拓西平

中国人民解放军海军军医大学第一附属医院老年科，上海 200433

随着全球老龄化问题的日益突出，肌少症、衰弱、营养等与增龄相关的疾病逐渐成为老年医学领域的研究热点。同为老年综合征，衰弱、肌少症、营养不良之间往往相互关联。衰弱可因身体功能系统受损导致肌肉减少，长期慢性肌肉流失又可使个体独立性及身体功能降低，加重衰弱[1]。营养摄入不足可造成机体多系统功能减退，易发生感染、肌肉减少、跌倒等状况而引发并加重衰弱。适当的营养干预可以改善衰弱状态，促进肌肉蛋白的合成，减少肌少症的发生[2]，使得老年人有质量地生存。

1 肌少症

肌少症(Sarcopenia)最早于1989年由美国教授lrwinrosenberg提出[3]。2010年欧盟老年人肌少症工作组(EWGSOP)发表了肌少症共识[4]。其后，国际肌少症工作组、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会分别发表了肌少症专家共识[5-6]。2018年初，EWGSOP2总结了近10年来肌少症的最新研究成果，更新了肌少症的定义为，一种进行性、广泛性，与跌倒、骨折、身体残疾和死亡等不良后果发生可能性增加有关的骨骼肌疾病，主要表现为低肌肉力量，骨骼肌质量和数量下降，躯体活动能力下降；强调低肌肉强度作为肌肉减少症的一个关键特征；并提出了肌少症的诊断流程：发现-评估-确诊-严重程度分级[7]。由于体型、遗传背景、生活方式等方面存在差异，2014年亚洲肌少症工作组(AWGS)也发布了肌少症共识，并在2016年及2019年进行了更新[8-10]。2016年世界卫生组织将肌少症正式纳入到ICD疾病编码中，对该疾病的研究具有重要的临床意义[11]。

肌少症在老年人、体力活动缺乏者、慢性疾病患者、恶病质患者中发病率较高，在社区、养老院、住院老年人群中的患病率分别可达33.1%[12]、62.0%[13]、34.7%[14]。流行病学调查显示，人体肌肉在40岁左右达到稳定，之后会以1%～2%的速度逐年降低，人体总的肌肉量从40～80岁下降约30.5%，而四肢骨骼肌的快速丢失，是预测全因死亡率的独立危险因素[15-16]。

肌少症可分为原发性和继发性两大类，原发性肌少症主要与年龄增长相关，为生物衰老过程的一种自然表现；继发性肌少症可分为活动相关性、疾病相关性、营养相关性肌少症，临床上常无明确分界[17]。肌少症的发病机制复杂，可能与激素代谢紊乱、胰岛素抵抗、炎症、线粒体功能障碍、运动神经元退化、营养吸收利用障碍和遗传因素等相关[18]。因此，正确的认识对于预防肌少症显得尤其重要。

2 衰弱

衰弱(Frailty)是一种常见的老年综合征，主要表现为生理储备减少、脆弱度增加，可导致严重的不良后果，如跌倒、抑郁、残疾、失能、死亡等[19]。主要特征包括慢性营养不良、计划外体质量减轻、疲劳、步速减慢、体力活动减少和行动障碍等，涉及多系统生理和病理改变[20-21]。衰弱的发生随增龄而增加，国内研究发现衰弱的患病率为4.9%～83.4%[22]。如能早期识别衰弱，采取相应的干预措施,可使部分衰弱状态逆转，从而提高老年人的生活质量并降低非必需的医疗费用。

3 营养

营养不良(Malnutrition)系指机体需要与营养素摄入之间不平衡所导致的一系列症状，广义的营养不良包括营养不足及营养过剩，老年人群中的营养不良多指营养不足[23]。营养不良与肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神经退行性疾病、心功能不全等多种常见慢性疾病密切相关，与跌倒、衰弱、肌少症、认知障碍等老年综合征互为影响。Zhu等[24]采用欧洲营养风险筛查2002(NRS2002)和简易营养评价精法(MNA-SF)等方法，对国内18个大城市34家医院的住院患者营养筛查，发现有51.41%的老年住院患者存在营养风险，有营养风险的老年患者其并发症和住院时间均高于没有营养风险者。营养不良不仅是老年人常见的临床症状，也是肌少症的常见危险因素。因此早期识别营养不良，及时采取措施干预，可以有效地预防肌少症的发生。

4 肌少症、衰弱和营养的关系

EWGSOP2发布的报告指出，肌少症和衰弱有很多重叠之处，多数衰弱患者合并有肌少症，而部分肌少症患者也具有衰弱症状[7]。Mijnarends等[25]和Nishiguchi等[26]分别调查了荷兰地区及日本地区65岁以上的老年人，发现约50%以上的衰弱老年人合并有肌少症。有学者认为肌少症是躯体衰弱发生机制的核心，衰弱的生理基础是肌少症和骨骼肌-神经-内分泌-免疫稳态网络的自调节和平衡能力减低[27]。但衰弱与肌少症之间仍有区别，肌少症侧重于骨骼肌容积和功能下降，而衰弱侧重于躯体的功能状况。

营养不良是常见的老年综合征，可与衰弱和(或)肌少症同时发生。摄入不足、营养物质生物利用度降低，或需求增加是营养不良的主要原因[7]。美国学者回顾了95例老年重症患者，结果发现肌肉减少患者占77%[28]。此外多项研究指出蛋白质、维生素D、鱼油、矿物质(镁、硒和钙)等是预防与治疗肌少症的营养物质[29-30]。

肌少症、衰弱与营养不良往往相互影响，衰弱老年人容易出现食欲不振、吞咽困难等问题，继而出现营养不良。而营养不良与衰弱也相互影响、相互促进，进一步加重肌肉的流失促使肌少症的发生，形成恶性循环。因此，合适的早期干预能有效地预防及改善营养不良、衰弱和肌少症，祛除这些不良因素对老年人身体健康的威胁。

5 评估标准与干预措施

5.1 评估标准 肌少症的诊断有赖于对肌量、肌肉强度、日常活动功能的评估。2018年EWGSOP2更新了肌少症的诊断流程，推荐使用简易五项自评调查问卷(SARC-F)或日本的Ishii筛查试验用于肌少症风险的筛查。AWGS推荐使用SARC-F问卷进行肌少症筛查，通过测量握力、起坐时间评估肌肉力量，异常者可检测肌肉质量来确诊。进一步可检测步速、简易体能状况量表(SPPB)、起立-行走计时测试(TUG)、400 m步行测试等来判断机体功能情况评估肌少症患者严重程度[7]。

2019年AWGS推荐的各项指标诊断截点为：肌肉质量以全身四肢骨骼肌质量指数(ASMI四肢骨骼肌量/身高2)为指标，用DXA法测定的男性、女性的界值分别为7.0 kg/m2、5.4 kg/m2。用BIA法测定的男性、女性的界值分别为7.0 kg/m2、5.7 kg/m2。肌肉力量以握力为指标，界值分别为男性< 28.0 kg,女性< 18.0 kg。体力活动能力可以测量日常步速、简易体能状况量表(SPPB)及5次起坐时间。当步速< 1.0 m/s,SPPB≤9分或5次起坐时间≥12 s为反映躯体功能下降的界值，并且5次起坐实验和SPPB结果可以替代步速，当相应测量所得的数值低于以上数值时考虑肌少症[10]。临床上测量肌量推荐双能X线吸收测定法(DXA)和生物电阻抗分析法(BIA)，也可根据实际情况选择CT、MRI测量。

2019年9月国际衰弱和肌少症研究会议 (ICFSR)工作组发布的《2019 ICFSR国际临床实践指南：身体衰弱的识别和管理》[31]提出，应对所有老年人(≥65岁)采用简单和有效的工具进行衰弱筛查,目前已存在的衰弱筛查工具有Fried衰弱诊断标准、Rockwood衰弱指数(FI)，国际老年营养和保健学会推荐的FRAIL量表、埃德蒙衰弱量表(EFS)等。

Fried衰弱诊断标准，满足以下5条中3条或以上为衰弱：(1)不明原因体质量下降；(2)疲乏；(3)握力下降；(4)行走速度下降；(5)躯体活动降低[32]。衰弱指数(FI)是基于健康缺陷理论发展而来，也称缺陷累积的评估方法，通常认为FI≥0.25提示衰弱，FI在0.12～0.25为衰弱前期，FI< 0.12为无衰弱[22]。FRAIL量表也包括5项：(1)疲劳感；(2)阻力感，上一层楼梯即感困难；(3)自由活动能力下降，不能行走1个街区；(4)多病共存，身患疾病≥5种；(5)体质量减轻，1年内体质量下降> 5%。判断衰弱的方法与Fried标准相同，即满足以上5条中3条或以上为衰弱[22]。

目前认为衰弱及肌少症的危险因素均包括营养不良，营养作为一种可改变的环境因素受到了越来越多的重视。目前营养风险筛检常用评估法包括：主观全面营养评价法 (SGA)、简易营养评价法(MNA)、简易营养评价精法 (MNA-SF) 及欧洲营养风险筛查2002(NRS2002)。根据中华医学会肠外肠内营养学分会推荐[33]，优先选择使用NRS2002和MNA-SF作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具。

5.2 干预措施 干预措施包括生活方式的改变、运动、营养干预及药物治疗。其中营养干预和运动疗法对衰弱及肌少症的预防和治疗至关重要。

长期卧床、活动受限、缺乏身体活动，会加速老年人肌肉萎缩发生肌少症。而运动干预是一种行之有效的治疗策略，可以改善肌肉的质量和力量、提高肌肉蛋白质合成率及增加骨骼肌卫星细胞的含量等。运动疗法的种类分为有氧锻炼、肌力改善、机体平衡性及协调性训练，定期的抗阻训练可以减轻肌肉质量流失。一项纳入7个RCT研究的Meta分析发现，单独运动干预3个月以上可有效提高肌肉力量、四肢骨骼肌量和步速[34]。近期有研究提出血流量限制(BFR)结合低强度的抗阻运动和耐力练习可达到预期的治疗效果，14 d的BFR结合低强度抗阻力运动比等距运动更有效地防止肌肉萎缩和肌力下降，身体虚弱的患者及不适宜高强度运动的患者可以从BFR中受益[35-36]。对于中老年患者，建议以保持肌量、肌力和骨量的运动为主，运动方式可根据个人兴趣、训练条件和目的选择运动强度、频率、方式和运动时间，采用主动结合被动运动，肌肉训练与康复相结合的手段达到增加肌量和肌力，改善运动和平衡能力的目的[6,22]。

营养状态对肌少症和衰弱有显著的影响，早期营养干预，可明显改善肌肉量和肌力，延缓老年人功能衰退。对老年人肌肉质量和力量的维持，需要保证充足的蛋白质摄入[37]。中国营养学会老年营养分会专家共识推荐：老年人蛋白质的推荐摄入量应维持在1.0～1.5 g·kg-1·d-1，优质蛋白质比例应尽可能达到50%[38]。优质蛋白质主要指动物蛋白和乳清蛋白，因其富含亮氨酸和谷氨酰胺，可提高蛋白质的合成，抑制蛋白分解[39]。维生素D也被认为与肌少症发生密切相关，可能与维生素D受体在人体肌肉中表达降低以及激活减少导致蛋白质合成下降，以及与骨骼肌细胞的增殖、分化、代谢和免疫应答有关[40-41]。此外，其他多种营养素与肌肉质量、力量及功能存在相关性。研究表明维生素C及维生素E水平，与老年人身体活动能力及肌肉强度相关，在将多种矿物质元素对老人肌肉质量、强度和身体功能的作用进行系统评价后，发现矿物质元素在预防和治疗肌少症中有重要作用[42-43]。由此可见，水果、蔬菜等富含维生素、矿物质及富含蛋白质的营养食物对预防衰弱和肌少症发生有益。

6 小结

肌少症与衰弱和营养相互影响并互为因果，与老年人跌倒、肢体功能障碍、认知障碍、代谢综合征、心脑血管疾病及死亡风险等密切相关。积极开展早期筛查和预防，减少营养不良和肌肉流失，提高肌肉质量和力量，有助于延缓老年人衰弱的进程，减少老年人住院时间及医疗费用，提高老年人的生活质量，“让所有老年人都能有一个幸福美满的晚年”。