伦理视角下新冠疫情防控期间炎症性肠病患者的管理策略及反思

江秋霞，刘金凤，班春景

(中国科学技术大学附属第一医院消化内科，安徽 合肥 130021，549412935@qq.com)

由于人群对新冠病毒普遍易感，许多非临床急症患者的诊疗受到了很大的限制，尤其是需要限期治疗的患者，炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)患者亦是其中之一。中国科学技术大学附属第一医院(以下称“我院”)消化内科根据国家卫健委防控要点及IBD患者的疾病特点对疫情期间的患者诊疗管理策略进行整合，制定出特殊时期的特殊方案。在管理患者的同时，也对传染病流行期间的医学与人文以及伦理之间的关系重新进行了审视，现就有关管理策略及伦理思考总结如下。

1 IBD患者诊疗特点要求患者疫情期间仍需继续治疗保障基本健康需求

IBD是一种发生在肠道的慢性非特异性炎症，主要包括两种类型：溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。IBD的主要临床表现为腹痛、腹泻、黏液血便，在疾病的病程中会出现发作与缓解交替的现象，现有的医疗手段尚无法治愈，因此,治疗的目标为诱导疾病使其达到或维持在临床缓解以及黏膜愈合的水平，注重患者的长期管理，防治并发症的发生[1-2]。正因为如此，大多数患者均需要持续服用或者注射药物来稳定病情。现有的医学研究普遍认为IBD是一种携带遗传易感基因的宿主在环境因素诱导下及肠道菌群的参与下的自身免疫应答功能紊乱的慢性非特异性疾病，在针对患者的治疗中目前也较倾向于各类免疫抑制剂或激素的应用和近期较热门的生物制剂的使用。各种新型治疗手段在给患者带来多样化和个性化治疗的同时，也应该看到，患者被感染的风险也在增加[3-5]。针对于此，疫情期间，IBD患者的诊疗由于其免疫的缺陷反而需要更多的保护。因此，在为了防止COVID-19流行而制定各种限制诊疗的管理策略的同时，IBD患者的基本健康需求也不能忽略。

2 具体做法

2.1 充分利用互联网资源，促进医疗资源分配的再平衡

疫情期间，国家相关部委发布了《充分发挥人工智能赋能效用协力抗击新型冠状病毒感染的肺炎疫情倡议书》[6]以及《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》[7]两项专门文件进行互联网医疗资源利用的倡导。为积极响应国家号召，根据新冠肺炎诊疗意见及疫情期间我院管理规定，我院消化内科制定出符合科室实际情况的IBD患者网络医疗资源利用方案，积极促进有限的医疗资源得到最大程度的使用，并且在这种特殊的时期,进一步推动互联网资源在医疗场景中的应用,具体包括：

第一，免疫抑制剂及激素类药物的延续使用问题。为在疾病活动期能尽快控制炎症,IBD患者会被推荐使用相对特异性药物包括氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫调节剂或肠内营养制剂等[8]。疫情防控期间，实行封闭式管理，不少患者在用药方面面临诸多不便，为此，总结相关资料，给出如下建议：如缺少硫唑嘌呤、甲氨蝶呤这一类的免疫抑制剂，无法配药时，可暂时短期停用这类药物，通常对病情影响不大，糖皮质激素类药物(比如泼尼松、泼尼松龙等)不能随意自行停药，可以就近找医院配药，或者网上药店进行购药。疫情期间，我院网络门诊可以给IBD患者开具相关用药处方供患者进行网络购药，此外除了能够给予疾病知识及诊疗方案建议，还会给予患者COVID-19防控知识指导。同时，针对使用氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫调节剂或肠内营养制剂的患者的购药问题，使用已开通的微信公众号包含的网上门诊及冷链邮寄药品服务，可享受开具处方用药品快递到家服务。

第二，网络预约住院，防止人群聚集。英夫利昔单抗是一种从1989年就开始应用于CD患者治疗的，临床应用最广的CD生物靶向药物[9]，其使用方法为：5mg/kg,2小时以上静脉注射；使用周期为初始的0,2,6周各1次,从第14周开始,每8周1次维持，因此，疫情防控期间就会有需要进行英夫利昔单抗输注的患者，为此，我院消化内科制定生物制剂输注患者入院流程，根据疫情控制情况及医院工作安排，逐步开放床位，有序收治患者，互联网医院开设专科问诊及住院咨询服务，在切实做好疫情防控的基础上，保证患者得到及时的治疗。如英夫利昔单抗停药超过1月可口服沙利度胺或者肠内营养进行桥接，具体方案可以通过网上门诊咨询IBD医师。

2.2 合理的营养及活动指导，增强自身抵抗能力，减少有限医疗资源的浪费

UC和CD都会有不同程度的肠道黏膜炎症，最常见的并发症是营养不良和体质量的下降，成年IBD患者常伴有消瘦及营养缺乏的症状[8-9]，因此，营养支持是IBD患者的重要组成部分。疫情期间，IBD患者应继续肠内营养，若在居家肠内营养的过程中出现体重持续下降或者腹泻等不适，应及时优先选择网络问诊，经网上联系医生进行远程指导后决定是否需要及时就医。

研究表明[10]，合理的运动干预，作为一种健康的生活方式，可全面促进患者的康复。IBD患者的运动方式主要分为有氧运动和抗阻运动，Pérez[11]推荐每周3次20～30分钟的60%最大耗氧量的慢走，结合每周2次或3次的抗阻训练对维持疾病稳定状态有益，适合缓解期患者日常进行。疫情期间，受场地限制，IBD患者可以居家进行锻炼，可选择原地踏步走30分钟,并配合进行平板支撑等抗阻训练。进行训练时需注意训练强度因人而异，不可过高，以活动时不感心慌气短为宜。

2.3 加强心理支持，增强抗疫信心

与大多数慢性疾病患者类似，IBD患者亦常存在各种心理问题，如焦虑、抑郁等，最常见的心理障碍是焦虑和抑郁[12]。由于新冠病毒的潜伏期长达14～15天，尚无特效药等诸多不确定因素，容易给各类人群带来恐慌。因此，利用现代通信技术，借助病友微信群及互联网医院，及时给患者进行情绪疏导和减压，通过官方微信平台推送疫情期间医院就医流程及政策，减轻患者的焦虑。在对患者进行疾病及疫情相关心理问题疏导的基础之上，积极宣传医患共同体的概念，增强医患之间的沟通效果和信任感。

3 伦理思考

3.1 有限医疗资源的分配问题

新冠疫情防控期间，为集中力量抗击疫情，日常的医疗资源严重受限，最常遇到的问题包括：什么样的患者是紧急的患者，谁最应该首先接受诊疗，以及何时恢复正常的诊疗秩序及合适的诊疗秩序等。这些问题需要医护人员的仔细斟酌与商议。由于免疫缺陷，IBD患者属于各种感染的易感人群，疫情时更应慎重对待与处置，因此，虽然IBD患者被放置在可以等待的择期住院患者之中，但是这类人群的诊疗需求却不能按常规对待。在做好疫情防控和重新思考医疗资源重新分配问题的基础之上，合理利用现代化的手段满足患者的诊疗需求，使患者得到专业的医疗服务。通过线上问诊与初步诊疗，不仅减少了感染的机会，还使患者诊疗需求得到及时满足，同时若线上诊疗出现不能解决的问题，可让患者合理安排就诊时间与各项院前检查，能进一步减少不必要的暴露。通过此项诊疗措施的实施，不仅能够维护特殊时期的良好就诊秩序，也在一定程度上解决此类非临床常见急症患者的合理诊疗需求的困难，切实保障了患者的健康权与生命权。

3.2 医疗活动中的诚信问题

疫情期间，患者、家属以及社会大众对医疗组织的防疫措施的信任非常重要[13]，按照疫情防控要求，入院患者需要进行流行病学调查，在日常诊疗活动中我们发现很多患者对目前的一些防控措施缺乏信任，因此在进行流行病学调查期间出现了隐瞒旅居史的情况。虽然医护人员有维护患者隐私的责任，但这一责任在特殊时期应该为保护其他更多人群健康所让步[14]，针对临床高危流行病学调查结果患者，医务人员有义务进行逐级汇报和处理，维护更大范围人群的安全。但在工作中，也应注意沟通的方式方法，医护人员应具备伦理意识和伦理决策能力，并将此融入医患沟通之中，通过合理有效的解释，提高患者对医疗资源和防控措施的认知度和理解度，减轻因各种负面消息和情绪的影响而造成的不认同和不理解，积极配合各项特殊时期的检查、调查与观察。

3.3 疫情防控期间的医护人员权益问题

面对此次突发的疫情，广大医疗战线的医护人员展现出了崇高的专业素养，体现了新时代医疗卫生系统人员特有的大爱精神。但同时，对于医务人员的合法权益需要制度上的保障和伦理上的支持。2020年6月1日起，《基本医疗卫生与健康促进法》正式实施，其中明确规定：禁止任何组织或者个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全、侵犯医疗卫生人员人格尊严。张新庆[15]指出应对“最美逆行者”的生命进行关怀，了解一线人员的担忧并实施精准措施，排忧解难，充分尊重医护人员意愿给予一线人员必要的防护设施和安全防护举措及知识，减少医护人员的感染机会，达到风险最低化的原则。

4 结论

新型冠状病毒肺炎是急性呼吸道传染病，人群普遍易感，同时IBD是慢性病，患者免疫功能可能降低，易被新型冠状病毒感染，加之疫情管控，患者就诊、住院等均受到极大影响，且患者普遍存在知识的缺乏、心理应激等不正常的心理状态。这提醒医务人员，在与新冠肺炎斗争时，既要保证患者的合理诊疗需求，也需遵循因针对疫情而采取的紧急、整合的和广泛获益的伦理学措施。因此，在充分的沟通与评估后，通过一系列的行动和举措，让需要定期就诊的患者没有因为疫情而延误治疗与病情加重以及让重症患者能够得到及时的救助。同时，疫情期间医患双方互相尊重与理解，保障双方的权益实现是和谐医患关系的体现，是实现社会效益最大化保证。