医生履行医患沟通伦理责任的影响因素及对策思考

林肖肖，周 庆

(1 南通大学医学院2020级研究生班，江苏 南通 226001，1119453828@qq.com；2 南通大学附属医院教育培训处，江苏 南通 226001)

随着医学模式从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，以及医患关系从主动-被动型向指导-合作型和共同参与型转变，患者就医的权利意识越来越强，对诊疗效果和就医体验满意度要求越来越高。医患沟通是保障患者诊疗效果和提高患者就医满意度的重要途径，而医生履行医患沟通伦理责任的主观能动性，是取得医患双方一致性满意成效的重要影响因素，也是构建和谐医患关系的重要保障。

1 影响医生履行医患沟通伦理责任的主观因素

1.1 对医患沟通重要性认识不到位

随着医学模式的转变，近年来医学院校对医患沟通教育均较为重视，普遍开设了医患沟通相关课程，但重视程度不一。有的医学院校较为重视，将医患沟通课程作为必修课；有些则作为选修课，学生仅是为完成学分而进行学习与考试，缺少理论教学与实践转化的促进与考核评价机制。医学人文类课程不只是传授知识，更重要的是学生人文能力培养、情感唤起和价值观启迪[1]。如果只是医患沟通课程的被动学习，无疑很难达到提升学生医患沟通能力的课程开设目的与目标预期。医学是一门高度专业性的科学，成长为一名合格的临床医生需要经过较长时间的专业理论学习与临床实践训练。进入临床的医务人员职业伦理素养不高，不注重与患者的情感交流与沟通，不注重倾听和语言表达，一切以疾病为中心，违背了以人为本的理念，始终把自己医生的角色置于权威和主导地位，易发生角色缺如[2]。所以部分医生认为自己提供的是专业服务，医学高度的专业性不是通过短时间的沟通所能让患者理解的，患者患病后身心处于较为脆弱的状态，不能作出在充分理解基础之上合乎理性的决定，因此，患者只要服从医嘱就可以了，其缺少了医患沟通的耐心。另外，由于部分医生在临床诊疗过程中，忽视了患者利益第一和尊重患者的医学伦理学原则，奉行技术至上主义，主观上不注重沟通能力的自我提升，医患沟通能力、沟通技能、共情意识欠缺，造成其履行医患沟通伦理责任缺失。

1.2 医生个体性格差异和社会阅历影响沟通成效

医院里患者的科学素养与人文素养参差不齐，接受教育的程度不尽相同，对事物的理解程度也不完全一样。医生作为医患沟通中很重要的一方，有主观上的沟通意识，但个体性格、成长经历等方面的差异，会影响与患者的沟通成效。有些医生可能本身就不善于沟通，或者沟通方式过于生硬单调，缺少因人而异的灵活沟通技巧。比如针对理解能力较好、接受程度较高的患者与理解能力较差、接受能力较低的患者，医生就要有不同的沟通方式与技巧，而善于沟通的医生与不善于沟通的医生在这些情况下与患者之间的沟通成效就会大有不同。有调研显示[3-4]，门诊医生医患沟通技能和沟通效果相对较差，除与门诊患者过多而影响沟通时间有关外，也与医生的沟通能力不足有关。年轻医生因缺少丰富的社会阅历，沟通方式过于生硬，容易使患者产生不满与怀疑，加上因为疾病的因素，患者极易产生就医体验的不满情绪[5]。患者对医方服务预期落差引起不满性心理归因偏差和伦理责任缺失[6]。另外，医生个人习惯性的用语和说话方式也可能会影响医患沟通效果。

2 影响医生履行医患沟通伦理责任的客观因素

2.1 负向社会舆论及患者非理性就医态度导致医生自我保护意识增强

由于少数媒体对医患纠纷以偏概全的负面夸大和误导，无形之中拉大了医患之间的心理距离，埋下医患之间不信任的种子[6-7]，负性的消息比正性的消息更容易得到传播，致使患者容易带着防备和抵触心理就医，负性的就医态度也对医生进行积极医患沟通的正向情感产生影响。一项调查显示[8]，86.3%的医护有遭遇过被患者拍摄录音的行为，而这种行为令医护深受困扰与反感。在患者对医生缺乏起码尊重和信任的情形下，容易滋生医生自我保护模式下的医患沟通负向情感。

由于医学存在高度不确定性的特殊性以及患者认识上的非理性，容易出现对诊疗效果的预期超出医学科学和疾病转归的合理预期，极易造成医患纠纷，从而加剧医生对患者产生防卫心理和自我保护意识[9]。在患者知情同意权日益彰显的情形下，部分医生容易采用消极的医患沟通心态，将诊疗的选择权和决策权交给患者，让患者自己承担知情同意选择的后果，以规避其应与患者共同承担诊疗风险的伦理责任。

2.2 医生缺乏有效的沟通时间

由于患者对基层诊疗功能缺乏正确认知，不管大病小病、病情的轻重缓急，都盲目追求城市大型医院优质医疗资源，因此出现大型医院人满为患和“排队1小时看病3分钟”的现象，而社区医院等基层诊疗机构无人问津。中医的“望、闻、问、切”与西医的“视、触、叩、听”都需要医生花费足够的时间去了解患者的病情，当患者数量过多时，在了解病情之余，医生尤其是门诊医生便会缺少“积极倾听”患者倾诉的时间，也缺少与患者充分沟通的时间，对诊疗方案或替代方案解释不到位，难以做到给每个患者普及疾病相关知识、很好地照顾到患者的心理状况等。而某些患者尤其是伴有不适症状的便可能会因等待时间久而情绪异常，患者科学素养对医患沟通意识以及对医生信任和诊疗工作的理解和接受程度，也影响了沟通成效。

2.3 医生缺乏医患沟通能力提升再培训路径

善于沟通的能力对于部分医生来说是与生俱来的，但对于大部分医生来说，却是需要后天习来的。与为不断提升医生的诊疗能力与医学知识更新经常性的继续教育培训不同的是，在临床诊疗过程中由于医患沟通不畅而引起患者的不满与投诉，有经济、生理、心理、社会等多种影响因素，每个沟通不畅的案例可能有着不同的起因。但一般情形下，医院主管部门会在了解基本情况后对确实存在沟通问题的医生进行批评教育和给予相应的处置，却忽视了对每起医患沟通投诉事件的具体情况性质进行分类，并仔细剖析和总结梳理的重要性。如若只是针对发生了医患沟通投诉事件的医生进行惩训，是“治标不治本”的做法，不能起到提高全体医生医患沟通水平的作用。因此，对医生医患沟通能力提升再教育的欠缺亦影响到医生医患沟通能力、沟通技巧和对医患沟通重视程度的提升。

3 促进医生履行积极医患沟通伦理责任的对策思考

3.1 激发医生履行积极医患沟通伦理责任的内部心理动机

《中华人民共和国执业医师法》第三条规定：“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”其中第二十二条第二款和第五款要求医师在执业活动中应履行树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务，以及宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育的义务。随着医学模式由生物医学模式向“生物-心理-社会”医学模式的转变，患者对医生和疾病诊疗的满意度不再仅仅停留在治愈疾病层面，而是对人文关怀等就医体验提出更高的要求[3]。医生看病，离不开沟通，但不是每一次沟通、每一种方法都会有效。医生的正向情感与医患沟通技巧呈正相关，医生的正向情感越高，医患沟通技巧就越好[10]。作为医生，要本着以患者为中心的服务理念，在沟通不顺畅时保持耐心，针对不同文化教育背景和个性的患者采用不同的沟通语言和沟通方式，充分运用口头语言、肢体语言、绘画讲解等沟通技巧，如拉一些“家常话”，拉近医患之间的心理距离，让患者产生信任与好感。医生应该追求医患沟通的积极效应，而非顺其自然的消极心态。尤其是患者因医学知识信息高度不对称情形下作出非理性医疗抉择时，医生应通过积极反复沟通，帮助患者作出正确的治疗选择[6]，而不是仅仅签署一份“冰冷”的知情同意书就算完成了医患沟通工作。医生要通过人文关怀和共情作用建立良好互信的医患关系，因为医生对患者信任度降低也会反作用于患者，进而影响患者的行为[11]。希波克拉底曾说：医生有“三宝”——语言、药物、手术刀。可见良好的沟通和共情本身对患者就是一种治疗，有助于改善患者治疗效果[12]，也为医患互相信任奠定良好基础。

3.2 为医生履行积极医患沟通伦理责任营造良好的外部支持环境

首先，要建立医学生医患沟通理论教育向能力提升的促进与考核机制。对于医学生的人文教育而言，应在各大医学院校推广重视医患沟通教学课程的理念，在医患沟通的理论课堂教学中结合一些医院中医患沟通成效正、反面的真实案例，让学生通过自己的思考，去发现个案沟通过程中需要解决的问题，针对所梳理出的问题再进一步寻找解决问题的知识[13]。这种结合方式不仅可以提高医学生的人文素养和独自思考解决医患沟通问题的能力，还可以达到唤起医学生情感和启迪医学生价值观的目的。若不能将医学人文课程内容贴近医学职业素养，与社会实际有一定的脱节，导致部分学生片面地认为医学人文课程学与不学都一样[14]，那这门课程的开设并不能达到预期的效果。因此，还应增加针对性的医院见习安排，见习重点在于引领医学生亲身体验在临床工作中不同沟通能力的医生所达到的不同医患沟通成效，让医学生针对不同医患沟通问题主动思考和运用在理论课程中学到的知识，培养沟通能力，并且将见习表现纳入最终课程结业成绩的参考范围，促进理论学习向能力提升的转变，强化医学生的医患沟通意识及主动掌握医患沟通技巧的意识，为临床工作中切实履行积极的医患沟通伦理责任奠定良好基础。

其次，要保障医生沟通时间，落实医患沟通能力再培训机制。针对大医院人流量过多的问题，第一，应加强推行预防医学和基层健康教育宣教，从根源上缓解患病人数并能使大众了解一些常见病的症状特点和应急措施。第二，应切实推进分级诊疗制度，调动基层医疗系统及医务人员的有效应用，并且应加强预约挂号和限号机制，改变大型医院患者“排队1小时、看病3分钟”现象，将更多的诊疗与沟通时间还给医生，缓解医生缺乏与患者沟通时间的问题。人文素养的缺失是引起医患矛盾的导火索，也反映了当代医师队伍整体教育的不足[15]。沟通不是就病论病式的沟通，沟通的目的不仅是使医患双方对疾病治疗方案达成共识和取得较好诊疗结果，而且是需要通过共情和心理抚慰，使得沟通充满人文关怀的温度，提高患者心理体验满意度。因此，医院应选取好的医患沟通案例及医患沟通投诉事件，针对不同类型的医患沟通存在问题进行分析，定期对全体医生开设职业道德培养的继续教育和医患沟通能力提升的专题培训，使全体医生达到“见贤思齐焉，见不贤而内自省也”的效果。并且医院应设置符合本院特色的合理考核机制，可引入360度考评法得出比较准确的评价结果，让医患沟通技巧和考核模式真正落实[16]。根据各医院的实际情况制定奖惩机制，通过定期内的评估结果对全体医生进行阶段性奖惩，达到有效激励医生履行医患沟通伦理责任的效果。

再次，要引导患者正确应用知情同意权和自主决策权。在患者就医期间，医生应该把患者的利益放在第一位，对患者知情同意和自主决策权利的过度制约和教条化滥用都有违保护患者伦理权利的初衷，当患者的决定失去准则并与价值观脱节时，强调患者的自主权就失去了道德意义[17]。医患沟通和知情同意不能仅仅停留于义务形式，而是要注重义务成效。患者应切实履行信任尊重医生的就医伦理责任，而医生也应该尊重患者的知情同意和自主决策权利。在知情同意中医方应严格履行告知的实施原则等，引导患者正确使用知情同意和自主决策权，避免过度制约和教条化滥用的情况，共同营造医患互信和顺畅的医患沟通良好就医氛围。

最后，媒体应引导正确的道德风向。媒体作为信息的传播者，对大众舆论有着不可忽视的影响。在尊重事实的基础上，媒体应坚持正确的舆论导向，分析清楚医疗机构及医务人员和患者之间的过失[18]。媒体作为大众舆论的风向标，应该站在公正客观的角度去看待医学与人文的问题，用批判的眼光审视每一件医患纠纷事件后作出准确的评论，而不是主观的或带着个人情感的去随意地表达看法。媒体可以拍摄制作一些正能量医院纪实片，通过网络推广至大众，让大众对一些浅显易懂且常见的疾病知识有所了解，能够看到医生这个职业背后真实的故事，进而在就医时推己及人。同时媒体也要积极宣传就医道德良好的患者，深入一线报道医患之间的感人故事[19]，从而起到履行促进构建和谐医患关系的媒体社会责任。

4 结语

医学涉及科学、哲学、社会学、心理学、语言学、环境学、伦理学、艺术学等，把医学简单地看作是关于医疗技术的科学是远远不够的[20]。“技术至上”早已不适用于当今的医疗模式和大趋势，医疗技术和医学人文的有机结合才是促进医疗事业发展的显著动力。目前，医生对医患沟通重要性认识不到位和医生个体性格和社会阅历的差异、自我保护意识增强以及缺乏有效的沟通时间和医患沟通能力提升再培训路径，这些都会对医生在履行医患沟通伦理责任时产生影响。因此，针对这些问题，我们要采取激发医生履行医患沟通伦理责任的内部心理动机和营造促进医生履行医患沟通伦理责任的外部支持环境的解决对策。通过媒体促进大众舆论回归正确导向及患者就医伦理责任的落实，都可提高医生的正性沟通态度，有利于增强医生的沟通欲望和共情能力；通过加强医学院校对医学人文课程的重视，改变医学人文课程结构安排及考核方式、加强医院对医生的职业道德和沟通技巧的再教育及效果评估的重视，可对医者进行“以人为本”理念的深化和督促；通过推进预防医学、基层健康教育、分级诊疗制度、预约挂号和限号机制等方法，缓解医生缺少有效沟通时间的问题。