呼吸康复在慢性阻塞性肺疾病中的应用进展

张玲，苗嫚丽，姜雪勤，范晓云

(安徽医科大学第一附属医院老年呼吸与危重症医学科，合肥 230022)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，简称慢阻肺，是一种以持续性气流受限为特征，可导致咳痰、喘息、劳力性呼吸困难等症状的疾病，严重影响患者的生命质量。虽然COPD可以预防和治疗，但其高发病率、致残率和死亡率使COPD成为全球前三大死亡原因之一[1-2]，是一项全球性的公共卫生挑战[3]。根据王辰院士针对中国COPD的患病率以及相关因素分析的调查结果显示，在2015年，我国20岁及以上的成人COPD的患病率为8.6%(总人数达9 990万)[4]。据世界卫生组织(WHO)最新的调查结果得出，在未来40年，COPD的患病率将持续增加，预测至2060年，COPD及其相关疾病的死亡人数每年将超过540万[5]。

呼吸康复(PR)是COPD非药物治疗的重要策略之一。2021年全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)指南明确指出，呼吸康复作为COPD非药物治疗的一线推荐方法，能够提高COPD患者的活动耐量、改善临床症状、改善生活质量及降低再入院率、减轻医疗负担、提升生存率等，是COPD规范化管理的重要部分[5]。本文主要对呼吸康复的个体化评估、内容及其运用等方面进行综述，旨在促进呼吸康复在COPD中的临床应用和发展，让更多的COPD患者从中获益。

1 呼吸康复的定义及目的

早在2013年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸病学会(ERS)关于“肺康复要点与进展”官方声明中，将“肺康复”定义为：对患者进行全面评估后，在此基础上开展的个体化治疗的综合性干预措施，其内容主要包括运动训练、健康教育和行为改变等，旨在改善COPD患者的身心状态，促使患者增强健康行为[6]。后由于肺康复的适应证范围逐渐扩大，郑则广教授在“2016年中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青组南宁会议”上提出以“呼吸康复”代替原来的“肺康复”概念，将呼吸康复定义为：以各种可能导致呼吸系统症状的病理状态为对象，在综合评估患者健康状态的基础上，所确定的包括运动、心理教育、宣教、消除诱因等各种个体化非药物综合管理措施。其目标在于预防各种导致或加重呼吸系统症状的诱因、改善呼吸系统症状[7]。

2 呼吸康复的适应证及禁忌证

在2013年的《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》中提到，肺康复不但适用于慢性阻塞性肺疾病，对非COPD疾病(如支气管扩张、囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等) 施行呼吸康复治疗，均可使患者症状得到明显改善、其运动耐力和生活质量也得到显著提高。并且，在肺肿瘤术后、肺减容术后及肺移植术后等肺手术患者进行呼吸康复治疗，可减少术后并发症及促进其术后恢复[6]。

当然，呼吸康复也不是适用于所有患者，像严重的心血管疾病(如：不稳定心绞痛、严重的心律失常、心功能不全、未经控制的高血压等)、或影响运动的神经肌肉疾病、关节病变、周围血管疾病等，以及严重的认知功能障碍、精神异常等均属于呼吸康复的禁忌证，临床上应谨慎运用[8]。

3 呼吸康复前的个体化评估

由于个体差异性，COPD患者的病情轻重不同。因此，在施行呼吸康复前对患者病情进行综合评估、确定疾病的严重程度，以最终制定适宜的呼吸康复计划[9]。综合评估包括以下内容：(1)临床症状评估：呼吸困难程度可采用改良的英国医学研究委员会(mMRC)呼吸困难量表或Borg评分表进行评估，或采用COPD患者自我评估量表(CAT)进行自我症状评估。(2)临床检查评估：通过FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1%等肺功能指标评估患者气流受限的严重程度；动脉血气分析或胸部影像检查也能进一步评估患者病情严重程度[10]。(3)运动能力评估：6 min步行试验(6MWT)、起立行走试验、5次起坐试验等。(4)营养状况评估：体格检查，如：体重指数(BMI)、肌力和握力、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)；实验室测定，如：生物电阻抗测定(BIA)、双能X线吸收法(DEXA)、肌酐身高指数(CHI)、细胞免疫功能、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白指标等。(5)日常生活能力评估：日常生活能力(ADL)评估量表。(6)生活质量评估：健康相关生活质量问卷(HRQL)、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)等。(7)合并症的评估：COPD患者，尤其老年患者多合并其他疾病，如心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症、焦虑/抑郁、恶性肿瘤、代谢综合征等慢性合并症，这些合并症将严重影响患者住院率和死亡率，因此，应该早期评估COPD患者合并症并给予积极治疗，从而降低不良事件的发生风险[9]。

4 呼吸康复的内容及运用

4.1 运动训练 运动训练是综合性呼吸康复治疗的核心内容[8]。规律有效的运动训练可以提高COPD患者的运动耐量，改善呼吸困难等症状，提高生活质量，降低患者再入院风险，减轻疾病负担[11]，甚至可以减轻患者焦虑和抑郁风险[12]。运动训练方案主要由运动方式、强度、频率、持续时间和周期等构成。运动方式包括有氧训练、阻抗训练等，有氧训练又称耐力训练，譬如步行、爬楼梯 、功率自行车锻炼等；阻抗训练又称力量训练，通过克服一定的阻力来锻炼局部肌肉群，通常可借助器械如哑铃、弹力带、各种阻抗训练器械等实现[13]。运动强度可通过患者在运动过程中感知到的呼吸困难程度来制定，通过Borg呼吸困难评分来评估患者的呼吸困难程度，综合考虑患者的个体情况、设备条件等，由专业的康复师来制定合理的运动强度[14]。针对运动频率、持续时间和周期，2013年ATS/ERS建议呼吸康复的运动训练应持续8～12周，每周2～5次，每次至少20 min[6]。

对于COPD急性加重(AECOPD)的患者来说，由于其临床症状较重，活动耐受性较低，故运动训练的强度应从低强度开始，根据患者的病情恢复情况逐渐加大运动强度。AECOPD患者可施行康复体操(如：郑氏卧位康复操、改良太极拳、八段锦等)一类的平衡柔韧训练，既可提高患者柔韧性、协调性，也能锻炼肢体肌力，预防运动损伤，从而提高患者运动耐力[15-16]。其中郑氏卧位康复操要领包括：(1)拉伸起坐：患者双手拉住床边，利用上肢力量将上半身拉起至坐直，维持5 s，然后再次躺平，再次重复。(2)桥式运动：患者取仰卧位，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力使臀部抬离床面约10～15 cm，再次重复。(3)空中踩车： 患者取平卧位，屈膝抬高下肢，上半身保持不动，两小腿在空中交替做空踩自行车的动作，直至脚踩不动为止。此外，针对无法进行常规呼吸康复治疗的AECOPD患者，施行神经肌肉刺激(NMES)也是一种有效的康复锻炼方式，Maddocks等[17]研究表明，NMES可增加股四头肌的质量和功能，从而达到改善AECOPD患者的运动能力的目的。

4.2 呼吸肌锻炼 COPD患者呼吸肌功能降低，可导致肺通气功能不足、气促等症状。呼吸肌锻炼包括缩唇呼吸锻炼法、膈肌呼吸锻炼法及吸气肌阻力训练(IMT)等。缩唇呼吸锻炼主要是通过鼻子缓慢吸气后，嘴唇呈吹口哨样缩起缓慢呼气，吸气与呼气时间比约为1∶2，每天训练3～4次，每次10～15 min。腹式呼吸可采取吸、鼓、呼、缩的呼吸方式，吸气时将腹部鼓起而胸部保持不动，呼气时使腹部尽量往回缩，吸气与呼气时间比仍为1∶2，每天训练2～4次，每次15～30 min。此外，IMT也是呼吸肌锻炼的重要方式之一，患者通过阻力训练器吸气，每次训练时间逐渐延长至20～30 min，每日2～3次，当患者的吸气肌力和耐力有所改善时，逐渐增加训练器的阻力，从而让患者虚弱的吸气肌进行反复的负荷训练，使吸气肌的耐力逐渐增强。为探讨IMT是否能提高COPD患者呼吸康复的效果，Charususin等[18]对219例吸气肌无力的COPD患者研究显示，进行吸气肌训练的干预组和对照组患者在改善6 min步行测试方面差异无统计学意义，但完成评估的干预组患者在吸气肌力和耐力方面有更大改善，且在相同时间内干预组患者的Borg呼吸困难评分显著降低。

4.3 气道廓清技术 气道分泌物的清除是呼吸康复的重要方案之一。气道分泌物清除的最佳策略是促使痰液向主气道转移，放大咳嗽效应。主动咳嗽是最常用的气道分泌物清除方法，其他气道廓清技术包括体位引流、胸部振荡法、机械性吸-呼气技术以及主动循环式呼吸技术(ACBT)的应用。Shen等[19]通过对7个电子数据库的文献进行系统回顾分析，调查了ACBT对COPD患者的疗效，结果显示：ACBT能有效地改善COPD患者的痰量和咳嗽效率，但对肺功能、血气分析等方面的改善尚无定论，需要更多的研究和定量分析来进一步证实ACBT对COPD患者其他方面的有效性。

多功能呼气阀的运用也是气道廓清技术之一，该器械目前广泛运用于临床雾化吸入、震荡排痰、无创通气、发音训练等。在呼吸康复中，多功能呼气阀常发挥震荡排痰作用，患者通过旋转装置末端的旋钮，可以调节装置内弹簧的张力，从而改变呼气阻力。当末端旋钮调至红色区域时，此时将产生30 cmH2O的最大阻力。患者含住咬嘴，用力深吸气后再用力吹气。通过管道内压力和弹簧张力之间的变化，呼气阀被反复打开和关闭，产生的震荡波传至气道后震荡气道分泌物，由此促进痰液清除。此外，多功能呼气阀呼气时由于弹簧张力的抵抗，反复呼气时也使呼吸肌得到锻炼。

4.4 营养支持 COPD患者常因缺氧、呼吸肌疲劳、消化吸收功能降低等因素，导致食欲减退，长期摄入能量不足，从而存在不同程度的营养不良；此外，加上长期应用糖皮质激素等药物，使患者基础代谢率增加，进一步增加COPD患者对营养摄入量的需求。营养不良可导致患者呼吸肌结构和功能受损，肺功能下降，增加COPD急性加重的风险[20]。因此，营养支持在COPD患者康复治疗过程中逐渐得到重视。有研究发现，营养干预可增加COPD患者体质量、提高运动能力、改善其营养状况及一般健康状况[21]。Aldhahir等[22]研究了呼吸康复期间营养补充剂对稳定期COPD患者预后的改善效果，结果显示，在呼吸康复期间使用不同的营养补充剂，有的营养补充剂可增加患者体重，有的营养补充剂可改善股四头肌的肌力，部分营养补充剂使吸气肌功能得到显著改善。由于营养补充剂、结果测量和呼吸康复方案的异质性，因此，营养补充剂在改善COPD患者呼吸康复期间的效果方面仍然需要足够的证据。Paulin等[23]研究发现在COPD患者中有高达34.4%的患者缺乏维生素B12，为了进一步证实，研究人员将中重度的COPD患者随机分为呼吸康复组、呼吸康复+补充维生素B12组、补充维生素B12组和安慰剂组，经过8周的维生素B12补充，表明提高中重度COPD患者的血清B12水平提升了运动康复的效果。

4.5 心理康复 由于长期咳嗽、咳痰、喘息等症状，COPD患者的活动能力不同程度受限，生活质量下降，有的患者甚至只能长时间待在家中，缺乏与外界的交流，这就导致部分患者出现焦虑、抑郁等心理障碍，进一步影响患者对呼吸康复和药物治疗的依从性[24]。研究表明，心理干预可改善COPD患者焦虑、抑郁状态，提高患者治疗的依从性[25]。在询问COPD患者病史时，可以采用不同的量表评估患者焦虑或抑郁状态。例如医院焦虑抑郁量表(HADS)，由患者自测其中的14个问题，评分为0～21分，根据不同得分，评估患者焦虑或抑郁的严重程度。对于轻症患者来说，交流、沟通、鼓励等心理支持可以增强患者对治疗的信心；对于存在严重心理障碍的患者，应对其进行专业的心理干预。

此外，抑郁还与急性加重风险增加和急诊入院率相关，Blakemore等[26]进行了一项为期12个月的前瞻性纵向研究，对英国6家初级保健机构中接受治疗的COPD患者的抑郁情况与急诊科就诊次数或随访1年内的急诊入院次数等情况作了相关调查。结果表明，抑郁是一项与COPD患者随后1年的急诊就诊和急诊入院的独立相关因素，与疾病本身的严重程度或合并症无关。当患者HADS抑郁评分为4～7分时，急诊入院率增加2.8倍，而HADS抑郁评分>8分时，急诊就诊率增加4.8倍。得出结论为抑郁症可作为COPD急救的预测因子，即使是轻微的抑郁症，也会使急救服务的风险增加1倍以上。因此，在初级保健中关注COPD患者的心理状态，并采取综合管理措施在呼吸康复过程中十分重要。

4.6 健康教育 健康教育是做好呼吸康复的前提，贯穿着呼吸康复整个过程，通过对促进健康的自我管理教育，使患者全面了解疾病相关知识，从而提高日常活动能力、改善生活质量等。教育内容包括COPD及AECOPD相关疾病知识、戒烟教育、相关药物及吸入装置的正确使用、早期识别并预防急性加重的要点等，教育方式可通过宣传手册、视频宣讲、远程教育等进行。Benzo等[27]为了探讨健康教育综合指导对COPD再住院率的影响，将215例COPD急性加重出院后的患者随机分为健康指导干预组和对照组。干预组予以激励性访谈为基础的健康指导、针对急性加重的书面计划和简短的运动建议，对照组仅提供常规护理。经过1年的COPD相关住院率的随访跟踪，在研究进行的1、3、6、9、12个月，健康指导组COPD相关再住院的绝对风险分别比对照组降低7.5%、11.0%、11.6%、11.4%和5.4%。此外，健康教育组在第6个月和12个月时的情绪评分(情绪和掌握)、身体评分(呼吸困难和疲劳)明显高于对照组，认为健康指导是一种可行且有效的干预措施，有效改善患者的生活质量，有利于减少COPD患者的再入院率。

5 呼吸康复介入的时机

呼吸康复适用于所有稳定期的COPD患者。对COPD稳定期患者进行呼吸康复治疗，可改善患者的肺功能，并且使得患者的生活质量得到提高[28-29]。此外，相关研究表明，慢阻肺急性加重期患者住院期间在常规治疗的基础上进行呼吸康复治疗是安全可行[30]。Kjærgaard 等[31]为了探索慢性阻塞性肺疾病急性加重后早期呼吸康复与COPD稳定期开始进行呼吸康复相比是否能降低死亡率和住院率，并提高身体素质和生活质量，将150例COPD急性加重期住院患者分为出院后2周内进行呼吸康复训练和出院后2个月处于稳定期进行呼吸康复训练。2个月后，通过比较递增穿梭步行测试得出：与稳定期实行呼吸康复比较，虽然早期实行呼吸康复不能提高存活率，也不能延长再入院时间，但COPD急性加重期早期呼吸功能康复后身体活动能力比稳定期较晚开始的呼吸康复恢复更快。Borges等[32]在评价全身阻力训练对AECOPD住院患者运动能力、健康相关生活质量和肌力影响的研究也表明，住院期间第2天施行阻力训练改善了患者6 min步行距离(6MWD)、下肢肌力及生活质量。故AECOPD患者可在入院48 h后进行早期呼吸康复治疗。