新冠肺炎疫情背景下构建医院感染防控生态系统的思考

■ 柳丽爽 郝云霞

2020年，新冠肺炎疫情在全球的大规模暴发，彰显了医院感染防控的重要性，也将医院感染防控工作提到了一个前所未有的全新高度。医院感染防控包括医院常态化感染防控管理与疫情的应急防控，二者互为一体、密不可分。常态化感染防控从医院感染的角度，加强控制与预防，力求降低医院感染的发生率。有效的常态化防控是疫情应急防控的坚实基础，疫情应急防控是常态化疫情防控在特殊时期的应急反映和突出表现。常态化防控与应急防控的成效取得都需要医疗机构建立起医院领导高度重视、管理部门认真建章定制并督导落实、临床医技科室严格执行到位，各部门、各科室全流程参与、无缝隙衔接，以保护患者为中心的感染防控生态系统。感染防控生态系统的建立需要从提高医院医务人员的感染防控意识、关注感染防控流程、建立以感染防控为核心的医疗质量保障体系等方面着手去实施落实。

1 医院感染防控存在的问题

1.1 医务人员感染防控意识仍有待提高

医院感染防控涵盖面广，涉及医院所有部门、科室、医务人员和患者。只有管理部门高度重视，科学严谨地建章立制，广大医务人员增强规范规则意识，提高感染防控风险意识，将感染防控工作贯穿于诊疗活动的每个环节，才能确保守住患者生命安全的底线。

在医院感染防控实践中，虽然医院感染防控管理部门的执行力非常重要，但是由于广大医务人员是具体执行者，其执行力度才是医院感染防控质量的最终决定力量。但医院感染防控实践中，存在部分医务人员对于医院感染防控认识不足，甚至故意回避医院感染防控工作的情形。

1.2 标准预防落实不到位，加大医院感染风险

医院感染标准预防包括从手卫生到空气、物表等诸多环节，任何一个环节出现漏洞都会导致医院感染发生甚至引起医院感染大规模暴发。因此手卫生的依从性、空气的洁净程度、物表的清洁消毒等从点到面都至关重要。

1.2.1 手卫生依从性差的问题依然比较突出。标准预防首先要谈到医务人员的手卫生。据统计大约30%～40%的医院感染是由于医务人员手卫生不合格引起，因此做好手卫生是预防医院感染的关键所在。在诊疗活动中，手卫生的依从性总体上不够理想。能够严格遵循WHO《医疗卫生保健手卫生指南》推荐的手卫生5个时刻（即接触患者前、清洁/无菌操作前、体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后[1]）手卫生要求的医务人员比例尚有待提高。根据相关文献利用观察法统计的医务人员手卫生状况显示：医生手卫生依从率为65.80%，护士手卫生依从率为85.30%[2]，提示不仅要关注护士的手卫生依从性，更要关注医生的手卫生依从性问题。

1.2.2 空气洁净程度尚需提高。对于空气的清洁消毒，必须严格按照《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》进行管理。尤其应重点关注医院重点科室，如重症监护病区、新生儿监护病区、层流洁净手术室等。由于感染防控不能直接创造经济效益，部分医院用于空气清洁消毒的设备设施或多或少存在日常维护保养检修不及时、性能退化、技术落后等情况。空气监测、细菌培养除了常规的专业公司定期检测外，医院感染管理部门和手术室自身工作人员的常规监测更为重要，也更容易出现懈怠现象；而且由于一般医院感染防控管理部门、后勤保障部门的工作人员学历结构、职称层次、专业地位、受重视程度低于临床科室，发现的问题也不容易引起临床科室的重视。另外，还容易发生人员出入管理不够严格等问题。如严格限制手术间人员数量、减少室内人员活动[3]、固定岗位固定位置、保持人员间距、减少开关手术间房门的次数等细节方面容易受到忽略。这些，都可能会导致空气的洁净程度出现问题，加大医院感染风险[4]。

1.2.3 物表的清洁消毒尚需时刻警醒。物表的清洁消毒也是日常工作中容易疏忽懈怠的环节。尤其是新冠肺炎疫情常态化防控，对于物表的清洁消毒不仅需要一患一消[5]，而且需要绝对保证清洁消毒彻底，才能有效防范疫情的聚集性暴发。某医院发生的聚集性疫情就是因为患者共用的CT室消毒不彻底而导致疫情的暴发，警示我们在物表的清洁消毒上容不得一丝一毫的疏失。物表的清洁消毒需要警钟长鸣，严格按照《医疗机构消毒技术规范》，并根据特定病原体的具体消毒规范执行。

1.3 感染防控部门能力建设有待加强，各部门沟通机制有待健全

1.3.1 感染防控部门能力建设问题。2020年新冠肺炎疫情将医院感染防控工作提到了空前的高度，也对医院感染防控部门的员工提出了更高的要求。医院感染防控部门人员的专业结构存在不能很好地适应疫情下精准快速防控的要求的问题，感染防控人员的专业知识结构不完善、知识储备不足、思维应变和学习能力也尚需提高，因此感染防控部门能力建设问题必须引起高度重视。

1.3.2 医院各部门沟通协调和约束激励机制问题。医院感染、医源性感染的预防需要全院联防联动。尤其是对于一些与医院感染、医源性感染防控联系比较紧密的科室，如医务部、护理部、临床检验科室、临床科室等更是如此。目前，依然存在各部门沟通机制不够健全，缺乏定期与不定期反馈、总结和交流或者反馈、总结和交流质量不高的问题。一些医疗机构存在三级感染防控体系落实不彻底到位的情形。如对于多部位感染的患者或者深部手术切口感染的患者缺乏与临床相关科室的讨论和溯源机制或讨论和溯源机制尚需完善；对于医院感染防控的约束与激励机制也有待进一步夯实。

2 针对医院感染防控中存在问题的应对措施

医院感染防控工作，涉及医院多部门、多流程、多环节，需要临床医务人员、管理人员、后勤保障人员、护理人员的全员参与和全员重视。需要将刚性的规章制度上升为群体意识，而群体意识才是常态化感染防控质量的根本决定力量。

2.1 提高医务人员感染控制意识

医院感染防控工作涉及面广，因此医院感染防控管理工作的好坏首先体现为医院全体医务人员的感染防控意识的高低，全体医务人员的防控意识提升是医院感染防控质量提高的重中之重。医疗行为在很大程度上决定了医院感染发生率，医院感染发生率高低是医疗质量和医疗水平的重要体现。防范医院感染发生需要医务人员将感染防控的理念贯穿于诊疗活动的每个环节，思想上重视、行动上落实医院感染的标准预防。如果对于医院感染防控思想上没有引起足够的重视，医院感染的发生率就容易居高不下。因此，提高感染防控意识是降低医院感染的先行条件。

2.2 加强医院感染防控文化建设

构建积极的医院感染防控文化来影响员工的价值观、态度和行为，从而使员工形成良好的感染防控习惯，自觉按照医院感染防控的标准预防要求采取行动。这就需要医院感染管理部门加大对全院全员的培训，同时分类分层进行感染防控知识、理念的培训。可以采取按年度分月份聘请外部专家及院内专家在院内开展培训、组织外出培训学习相结合，组织防控知识竞赛，寻找防控先进典型事例，对于防控表现优秀的个人给与精神、物质奖励等措施，建设尽职负责的医院感染防控文化。

2.3 做好标准预防，按照规范进行管理

医院感染标准预防包括手卫生、环境物表的清洁消毒、多重耐药菌的预防控制等多个方面,对于手卫生、环境物表的监控，过程监控比结果监控更重要。

2.3.1 加强全员手卫生依从性监测，落实重点区域手卫生要求。做好手卫生是预防医院感染的关键所在。对于医务人员、保洁人员、护工的手卫生依从性的监测，不但限于洗手后手卫生的合格率，更应关注在无诊疗操作常态下的手卫生合格率监测。在一项研究中发现，75%的护士和81%的医院其他职工手中有真菌定值[6]。因此只有常态化的手卫生合格率得到保障，手卫生的良好习惯才能建立起来，也才能够切实降低因手卫生问题而引起的医院感染发生。因此随机对医务人员的手卫生进行 ATP 快速检测，确保检测指标在合格范围内，是降低医院感染的有效途径[7]。

对于洁净手术室、重症监护室、新生儿监护病区等特殊区域，应要求所有准备进入这些区域的人员洗手后才能进入，包括进入手术室的麻醉、体外循环医师和技师以及进修学习人员等一些非直接手术人员。只有进入这些特殊区域的每个人做好手卫生工作，才能有效地预防医院感染的发生[8]。

2.3.2 做好物表及空气清洁消毒工作，加强重点区域环境及人员管理。手卫生、物表、空气的清洁消毒是三位一体的预防医院感染基础所在。在做好手卫生的基础上,严格落实相关消毒规范是做好空气及物表清洁消毒的关键。

在新冠肺炎疫情重创全球经济的背景下，以往认为医院感染控制部门不直接创造经济效益的认识没有了生存的土壤，既对设备设施维护保养提出了更高的要求，也为设备设施更新和升级换代提供了更好的条件。对于空气消毒的设备设施，医院应升级完善并严格落实日常维护保养检修制度；对设备设施的性能保持密切跟踪，对性能退化的设备设施及时予以更新；根据科技的不断进步，用心选择并及时升级性能更加优异的设备设施。

对于物表的监测效果取决于医疗机构工作人员能否按照物表的清洁消毒规范执行到位，物表的清洁度和消毒的彻底性会反映在物表监测的效果上。尤其对于高频接触的物体表面（如病床床栏、门把手等）更应高频次地进行清洁与消毒，确保环境控制持续有效[9]。对于物表的清洁消毒工作监测，可以开展多部门联合督导检查。对于督导检查过程中发现的物表监测超标严重的情况，责令所属部门对于具体责任人员进行教育、培训乃至处罚。

对于重点区域，如洁净手术室、重症监护病区、新生儿监护病区等重点区域的环境及人员，严格按照国家标准和规范进行管理，细化区域，分人、分区域、分级进行管理；在特殊情况下，或者对于一些特殊的专业，医院可以根据感染防控的实际需要，制定和执行高于国家标准或规范的管理要求。

2.4 完善医疗机构感染防控流程管理

2.4.1 利用信息化手段，加强出入人员管理。对于进入重点区域的人员采用刷卡或指纹等方式进行管理。细化重点区域工作人员的岗位职责，理顺不同岗位间的关系，明确必须进入各区域的人员，如术者、护士、护理员、保洁员等，通过门禁限制无关人员的进入。对于洁净手术室等重点区域最多容纳人数的上限进行规定与自动限制，形成可以追溯的信息化人员管理系统，防范医院感染的发生。

2.4.2 形成全流程闭环管理，保护患者安全。患者转运落实责任到人，做好核对工作，形成“病房-手术室-病房”患者全流程闭环式管理。由特定的转运人员负责患者全程的转运工作，转运路径固定，降低医院感染风险。

2.5 加强感染防控组织管理，构建感染防控共同体

在医院感染防控委员会的指导下，成立由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、后勤保障部门、药剂科、微生物室、临床科室等负责人组成的感染控制质控小组，明确各部门职责，定期对医院感染情况进行分析总结，研讨改进措施，促进感染防控工作持续提升。

2.5.1 加强感染防控部门的能力建设。加强感染防控管理部门的岗位管理，配足配齐与各岗位匹配的感染防控管理人员。包括提高从医院外部招聘感染防控人员的招聘质量；从医院内部选配有意愿有能力做好感染防控工作的人员；加强感染防控人员的专业化培训，提升感染防控人员自主学习的积极性；提高感染防控人员的待遇，强化对感染防控人员的激励等。

2.5.2 各部门各司其职，各负其责。在感染质控小组的统一协调下，各部门按照分工做好医院感染防控工作。涉及多部门协作的工作，必须确定主导或牵头部门进行管理，否则容易陷入感染防控责任无法落实的局面。如医疗废物的管理由后勤保障部门负责，如果出现医疗废物的流转路径不符合医院感染防控规定或者医疗废物的流转记录不全等情况则由后勤保障部门负责解决具体的相关问题；如果病区的环境清洁消毒不到位，由于保洁员一般由护理部门负责，则由护理部门负责解决具体的相关问题；感染防控管理部门作为感染防控工作的总体牵头部门，在其职责范围内针对出现问题的严重程度及时给出专业的处理意见或建议。

2.5.3 微生物室与感染控制管理部门、临床科室建立更加密切的联系。微生物室发现多重耐药的患者，应在第一时间通知临床科室与感染防控管理部门。临床科室在接到微生物室的通知后，应第一时间采取有效的措施做好患者隔离及标准预防工作。感染防控管理部门针对临床科室的防控措施进行指导督查，防范耐药菌在医院的传播，以达到多部门联合干预取得成效的目的[10]。

2.5.4 建立定期会议讨论制度。建立感染防控质控小组每季度的会议讨论制度。对于每季度的医院感染变化趋势、多重耐药菌监测变化趋势、手卫生依从性、环境物表清洁消毒合格率、医疗废物的收置流转情况、医疗器械的消毒清洁等工作进行总结，对于发现的问题提出改进意见，并督促执行。

3 总结

医院感染关乎医院医疗质量的高低，关乎每位患者的生命健康，也关乎社会和患者经济负担，是长期以来临床上面临的重大挑战之一。在新冠肺炎疫情暴发背景下，医院感染管理更是日益成为全球公共卫生管理和医院管理的关注焦点。通过建立医院领导高度重视、各部门全程参与的良好的医院感染防控生态系统，提升全体医务人员感染防控的群体意识，倡导医务人员做医院感染的终结者，可以有效降低医院感染的发生。当医院的医务人员、环境清洁人员、管理人员等都具有了全面的感染防控意识，都能够做到依法感控、主动感控、科学感控后，医院感染防控工作质量和医疗质量都将得到进一步提升。