我国医疗质量管理评价指标研究进展

■ 张星霞 刘雨薇 王 娜 贺育华 李 卡

狭义的医疗质量主要指医疗服务的及时性、有效性和安全性；广义的医疗质量不仅涵盖诊疗质量，还强调病人满意度、医疗服务效率、医疗经济效益以及医疗的连续性和系统性[1]。医疗质量评价是运用现代医院管理技术、方法和手段，有组织、有计划地对医院各种医疗活动绩效在一定时限内进行测量、检查和分析，判断被评价对象是否符合事先规定的标准或要求的过程[2]。它是医院管理的重要环节，有助于医疗机构了解医疗质量现状、存在的问题并对其进行改进，而科学合理的评价指标是医疗质量评价的关键[3]。因此，笔者通过文献分析，综述我国医疗质量评价指标的研究进展，为我国医疗质量评价指标体系的构建等研究提供参考。

1 方法

使用“医疗质量”“医院质量”“质量评价”“评价指标”等关键词通过中国期刊全文数据库（CNKI）、万方、维普数据库检索与医疗质量评价相关的中文文献，使用“medical quality”“hospital quality”“evaluation indicator”“indicators”在Pubmed、Embase数据库检索相关的英文文献；同时，检索国家卫生健康委员会、WHO等官方网站发布的关于医疗质量评价指标的各种政策文件进行文献综述。

2 我国医疗质量评价指标现状

2.1 我国医疗质量评价政策发展历程

20世纪50年代，我国曾借鉴国外经验，建立了一套医院统计报表制度，主要对医疗治疗效果和工作效率等方面的指标进行基本的统计分析[4]；1963年《军队医院管理》[5]的出版标志着我国对医院管理评价指标做出较系统的论述，评价指标以工作质量和工作效率为主；20世纪70年代，经济指标进入医疗质量评价系统，成为衡量医院医疗质量的重要标准之一[6]。1991年，我国召开全国医院统计指标体系研讨会，确定了医疗评价指标体系的基本框架，各级医疗主管部门结合自身情况制定了多套医疗质量评价指标体系[4]；1994年，卫生部出台了《医疗机构评审办法》，其对三级综合医院的评价指标体系包括6个一级指标、34个二级指标和193个三级指标[7]。2005年卫生部组织制定并颁发了《医院管理评价指南（试行版）》[8]，明确规定了各级各类医院管理的考核内容和评价指标，并在其基础上进一步颁发了《医院管理评价指南（2008年版）》[9]。自2009年起，国家卫生行政部门开始采用单病种过程质量指标来管理控制工作，先后发布了3批11个病种111项质量控制指标；2020年7月，国家卫生健康委进一步扩大单病种质量控制范围，将病种数量扩展至51个，将单病种质量控制作为医院医疗质量管理的重要工具[10]。2011年，我国卫生部发布了中国医疗质量评价指标体系（Chinese Medical Care Quality Indicator System，CHQIS）和《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》[11-12]；20世纪80年代末，北京实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费模式试点，2013年起北京市医保中心将DRGs引入住院指标测算，2017年6月国家卫生计生委在广东省深圳市召开DRG收付费改革试点启动会，以控制医药费用的不合理上涨，有利于建立现代医疗质量管理制度[13]。2020年国家卫生健康委发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》[14]，形成了当前我国医疗质量管理的重要工具。综上所述，我国目前医疗质量评价指标呈现出多种、多类指标共存的多元化指标体系的组合。

2.2 我国医疗质量评价常用指标

2.2.1 一级指标。在国家政策层面，2011年卫生部发布的CHQIS包括住院死亡、非计划重返、不良事件3大类别共11项一级指标[11]；《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》主要包括住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类，共计7类一级指标[12]。《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》包括医疗质量、运营效率、持续发展及满意度4个一级指标[14]。

国内学者也开展了较多医疗质量评价指标体系相关研究。如方鹏骞等[15]采用文献分析法、专题小组讨论法和德尔菲等方法构建了包括基础资源、医疗质量安全与综合管理能力、辐射力、凝聚力、创新力、发展潜力共6个一级指标的国家综合性医疗中心评价指标框架；董怡红等[16]依据相关法律法规等对上海市二级以上医院医疗质量指标进行筛选并验证，形成了4大类、共100项指标，包括基础质量、重点科室、重点项目、重点环节。王璐等[17]针对县级公立医院综合能力评价，构建了包括医疗资源、医疗服务、医院管理、科教与创新、公益性、满意度6项一级指标的评价指标体系；劳滟云等[18]以某三甲医院为研究单位，提出根据制度落实、服务能力、临床科研、人才培养、临床教学、安全医疗、社会影响7大模块来评价医院综合质量。

2.2.2 二/三级指标。我国医疗质量评价的二/三级指标体系种类繁多，部分学者量化分析了我国使用频率最高的二/三级指标。许星莹等[19]采用系统评价研究方法，检索我国各数据库及官方网站共纳入140篇文献，遴选出我国医院使用频率最高前10位医疗质量评价指标，依次为平均住院日、病床使用率、病死率、危重病人抢救成功率等。徐莉等[20]评价了我国综合性医院医疗质量评价指标的使用情况，共纳入119篇文献采用的166项评价指标，其中引用次数大于20次的指标包括平均住院日、病床使用率、病死率、危重病人抢救成功率、出入院诊断符合率、治愈好转率、病床周转次数等。然而最近几年临床常用医疗质量评价指标的使用情况未见文献报道，上述指标中部分指标已被淘汰，如三日确诊率、病床使用率等。

3 我国医疗质量评价指标不足

3.1 缺乏权威机构发布的针对不同医疗机构的指标体系

我国医疗机构类别繁多、等级复杂，如综合性医疗机构、专科性医疗机构和社区医疗保健机构等。不同等级、不同类型的医疗机构承担的主要职责有很大差异，而目前卫生行政部门发布的医疗质量评价指标体系尚不能完全覆盖各级各类医疗机构的质量评价需求，采用同样的质量管理指标体系进行质量评价或导致结果偏差，难以准确评价各自特有的部分。宋亚如等[21]认为，不同等级医疗机构在评审时多依据《三级综合医院评审标准》，未针对不同类别（专科、综合）医院区分指标的种类和比重，会导致评价结果的偏差。CHQIS具有普适性，可适用于各级各类医院，但各医疗机构均采用相同指标，难以体现出专科特色，且其指标仅包括医疗质量结果评价维度，无法全面考察各级医院医疗质量[22]。尽管近年来我国医疗质量评价指标相关研究逐渐增加，但主要局限于针对某个医院或者某个科室构建指标评价体系，缺乏由国家层面或国家级权威学术团体发布针对各级各类医院区分评价侧重点的统一、通用的医疗质量评价指标体系，难以对同类型、同级别的医院进行医疗质量横向比较。

3.2 以终末质量评价指标为主，结构和过程评价指标重视不足

1996年，Avedis Donabedian提出将结构-过程-结果（SPO）三层级理论模型用于评价医疗质量[23]，SPO分别对应医疗结构质量、环节质量和终末质量，已经成为医疗质量与安全管理及评价的公认模式，并广泛应用[24-25]。医疗质量三级结构密切联系、相互制约并相互影响，虽然早在2009年国家提出单病种的过程质量管理，然而目前我国大部分医院对医疗质量评价仍以终末质量评价指标为主[26-28]，如死亡率、治愈率等结果指标，结构质量和过程质量指标未受到重视。辛有清等[26]采用系统评价方法调查我国综合医院医疗质量关键评价指标的研究现状，按照总使用频次≥2次、使用频率≥50%的标准遴选关键指标，归纳出病床使用率、出院者平均住院日、危重病人抢救成功率等13项医疗质量关键评价指标，均为终末质量评价指标。许星莹等[19]按总引用频次≥20次的标准提取常用指标，发现前15项高频指标中93.3%均为终未质量指标，过程质量指标仅占6.7%，结构质量指标为0%。徐莉等[20]研究也得到类似的结果。以上研究表明我国综合医院医疗质量评价仍然以事后评价为主，实时评价较少，难以发现医疗服务体系结构和实施过程中的薄弱环节[29]。

3.3 部分指标缺乏科学性、客观性、直接性和规范性

我国传统医疗质量评价指标多基于经验主义，其科学性、客观性、直接性及规范性尚待商榷。一项系统综述提出，大多数医疗质量评价指标来自政府机构、科技报告、卫生专业协会等灰色文献，而发表在科学期刊上的文献则以构建特定的指标体系为主，很少有研究对指标本身的合理性和信效度进行评价[30]。其次，部分评价指标需要医师通过主观判断填写，如甲级病案率、门诊处方合格率、基础护理合格率等，由于理解、动机、激励等因素，这些指标缺乏客观性，难以准确反映被评价医院的医疗服务质量[31]。治愈率、好转率等指标缺乏客观的评定标准，不同医院对治愈、好转的界定不同，由此算得的结果缺乏可比性。再次，我国用于评价医疗质量的指标多为间接指标，如平均住院日、病床使用率等，这些指标同时受医疗质量、医疗服务效率、财务状况等多方面因素影响，甚至可以人为操纵，难以准确、客观地反映医疗质量[32]。如研究表明住院时间更多取决于患者的基线特征，而并非医疗质量水平的高低[33]；部分医院规定住院不能超过30天，超过30天则需要办理出院手续后再办理入院，从而控制平均住院日[34]，因此单纯以住院时间为评价指标难以反映患者住院时间的真实情况。此外，还存在同一指标多个名称的情况，难以进行医院间横向比较。然而，现有研究多基于文献的二次分析或政策解读，难以反映临床的实际情况，有些指标已经被淘汰，文献中却显示为高频使用指标，因此如何真实准确地反映临床使用的实际评价指标至关重要。

4 对我国医疗质量评价指标建议

4.1 建立一套针对不同医疗机构的医疗质量评价指标体系

参考WHO发布的医院质量改进绩效评估工具（PATH）[35]、经济合作与发展组织（OECD）发布的医疗质量指标项目（HCQI）[36]，以及美国、澳大利亚等国家发布的国际医疗质量指标体系（IQIP）[37]、临床服务质量指标项目（CIP）[38]等，以上评价指标体系适用于多种类型的医疗机构。如HCQI涵盖初级卫生保健机构、急诊医疗机构、精神健康治疗机构等[36]；IQIP针对急症性医疗机构（如综合医院）,长期性医疗机构（如疗养院、护理中心）,精神性医疗机构（如精神病院）和社区医疗保健机构（如社区医疗中心） 等不同性质的医疗机构采用了不同的质量评价指标体系[37]。在未来研究中，我国可依托权威学术团体或政府机构，建立一套能够全面评估各级各类医疗机构医疗质量的指标体系。

4.2 建立基于SPO三层级理论模型的多维度评价指标体系

医疗质量的三级结构密切联系、相互制约并相互影响。与结果指标相比，结构指标更容易测量，如医院规模、床位数、配置人员数等；过程指标更具操作性且适用于所有机构[39]，照护者可以通过更好地管理过程指标从而提高治疗质量，因此过程测量可能需要优先于结果测量[40]。然而有学者认为过程到结果并非是从一步到另一步的单一线性关系[41]，患者自身特点、选择和决策等因素与结果指标密切相关[39]，在选择过程指标时，应注重其与患者结局的相关性。建议未来研究在构建医疗质量评价指标体系时，综合考虑结构、过程、结果三个维度，以结果为导向，注重过程指标，构建更加全面的评价指标体系[39,42]。

4.3 注重评价指标的科学性、客观性、直接性和规范性

针对我国传统评价指标的局限性，首先应剔除不敏感的质量指标，筛选出能直接反映医疗服务结果和患者利益的重要指标。其次应该充分考虑指标的客观性，规范各指标的名称，细化某些评价指标，使不同医院之间有可比性。国家卫生健康委近期发布的《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》对各指标的计算方法及标准做出了明确规定，去除了住院时间等间接指标及主观性强的指标，能够更加客观、准确地反映三级公立医院的医疗质量水平，也有利于各医院间的横向比较[14]。另外，我国研究者大多采用文献回顾、经验总结及专家咨询法进行某医疗单位医疗质量指标的构建，信效度检验不足，实证研究相对较少，因此在构建评价指标的过程中，应注重指标的信效度及使用性和可及性，完善和使用配套的、口径一致的、互相衔接的统计指标体系，真正落实到医疗质量管理中，达到不断提高和改进医疗质量的目的。