重视老年人肌少症的预防和管理

高超，于普林

北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京100730

肌少症(sarcopenia)是指与增龄相关的进行性骨骼肌量减少、伴有肌肉力量和(或)肌肉功能减退的综合征[1]。65岁及以上老年人肌少症患病率为6%～20%,患病率随增龄而增加,全球肌少症老年人数量及比例呈快速增长趋势[2-3]。目前全球约有5 000万人罹患肌少症，预计到2050年肌少症患者数将高达5亿。肌少症可引起机体功能障碍，增加老年人跌倒、失能、再住院和死亡风险，严重损害老年人的生活质量和健康，给我国医疗系统及社会造成了沉重的负担；但医务人员及公众普遍对肌少症的危害认知不足。因此，加强对老年人肌少症的宣传教育，早期识别肌少症高危人群，早期干预，提高公众对肌少症不良结局的认识，对提高老年人的生活质量和预期寿命，具有重要的意义。

1 早期识别肌少症危险因素，筛查及诊断肌少症人群

老年人肌少症危险因素主要包括增龄、女性、家族史、限制性饮食、摄入不足、少动/制动/卧床、多重用药、慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、呼吸衰竭、神经退行性病变)和老年综合征(如抑郁、帕金森、痴呆等)等各种急慢性疾病，早期诊断和有针对性地处理非常重要。一旦肌少症引起衰弱、失能，会加大干预难度，影响老年人的生活质量和预后。因此，应在专业医生的指导下，对有可能改善的危险因素进行积极干预。早期识别肌少症的危险因素，能够使得老年人及临床医疗护理人员尽早采取相关措施，有利于减少及延缓肌少症的发生，对于减少后续不良事件的发生，帮助老年人获得较好的生活质量十分有利。

肌少症目前尚没有统一的诊断标准，世界各地区组建了肌少症工作组，制定了适用于各自的诊断共识，包括欧洲老年肌少症工作小组(EWGSOP)[4]、美国国立卫生研究基金会(FNIH)[5]、国际肌少症工作小组(IWGS)[6]、亚洲肌少症工作小组(AWGS)[7]。老年人出现虚弱、容易跌倒、行走困难、步态缓慢、四肢纤细和无力等表现或肌少症可能情况，建议在专业医生的指导下，做进一步评估、诊断。肌少症的筛查方法应简单且快速,国际肌少症临床实践指南(ICSFR)推荐将步速和简易五项评分问卷(SARC-F)作为筛查工具[8]。AWGS 2019建议在社区基层医疗机构应用小腿围或SARC-F、SARC-CalF问卷进行筛查。在医疗及临床研究机构，首先确定是否存在危险因素，通过肌肉力量、躯体功能和四肢骨骼肌含量的检查进行诊断。骨骼肌含量减少、肌肉力量下降或躯体功能下降可诊断为肌少症，三者同时存在时，诊断为严重肌少症。双能X线吸收成像(DXA)或多频生物电阻抗(BIA)诊断[9]，仅用于DXA测量的肌肉质量。弹簧式握力器及液压式握力器用于肌肉力量的测量[10]。简易体能状况量表(SPPB)、6 m步速、5次起坐试验用于评估躯体功能。目前EWGSOP、IWGS、AWGS和FNIH都分别制定和推荐了符合自己地区人群的肌少症评估参数和诊断切点，主要包含了肌肉量、肌肉力量和躯体能力3个方面。

随着社会人口老龄化，肌少症已经成为老龄社会重要的公共健康问题。与人口老龄化不相适应的是我国目前对肌少症等老年综合征的认识及诊断不足。为了提高医务工作者对肌少症的认识,规范我国肌少症的临床诊疗工作，近年来，多个学术委员会制定了多个肌少症相关的指南及专家共识意见。《肌少症共识》[11]参考国外的有关标准及我国现有的研究，制定了肌少症的筛查与评估步骤，简单易行，易于社区老年肌少症的筛查及进一步诊断。

2 培养良好的生活方式，预防和延缓肌少症的发生发展

目前肌少症预防和管理仍处于探索阶段，缺乏足够的证据。《美国及欧洲老年医学专家共识2012》提出了4种非药物治疗方法有效治疗或延缓衰弱的进展，包括体育锻炼(抗阻力训练和有氧运动)、热量和蛋白质的营养支持、维生素D摄入、减少多重用药，对预防和管理肌少症也有一定的指导意义。预防和延缓肌少症的发生发展，首先是培养老年人良好的生活习惯。运动是获得和保持肌量和肌力最为有效的手段之一[12]。老年人除了应坚持有氧运动外，同时需要根据自身状况进行抗阻运动。抗阻运动是优于有氧运动的防治肌少症的有效方法。抗阻运动包括坐位抬腿、静力靠墙蹲以及拉弹力带等，以有效改善肌肉质量、力量和躯体功能。对于肌少症预防，建议在专业医生的指导下，至少每周2 d各进行30 min的抗阻运动。综合运动每周5 d，每天保证30 min。有慢性疾病者建议请康复师或康体师指导。老年人宜多参加户外活动，增加日晒时间，以每日1 h为宜，提高骨骼肌量，减少心理疾病的发生和骨质疏松风险。提倡老年人根据身体情况和健康情况坚持适宜的体力活动，如散步、打太极拳等，避免因长期卧床、受伤和术后的绝对静养引起或加重肌少症。特别是有心脑血管疾病的老年人，更应适量活动。长期的酒精摄入会导致肌肉Ⅱ型纤维(快肌)的萎缩，产生慢性酒精性肌病。吸烟也会减少蛋白质的合成，并加速蛋白质降解，导致肌少症的发生。因此，建议积极改善不良的生活方式，戒烟酒[13-14]。

其次需要加强老年人的营养支持。营养不良是引起肌少症的重要原因之一，老年人营养不良和存在营养不良风险很高，对老年人进行营养风险评估，了解老年人的食欲、咀嚼功能、饮食习惯、食物摄入量和体质量的变化，以及是否存在其他影响营养的疾病，以便及早发现营养问题，及早干预，避免不良预后。对于住院的严重肌少症患者，建议检测营养生化指标，如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等。营养素缺乏及其导致的肌蛋白合成降低是肌少症发生和发展的重要原因[15]。营养不良的老年人建议补充口服营养素，遵医嘱使用支链氨基酸、维生素D、乳清蛋白和羟甲基丁酸盐(HMB)强化牛奶等营养补充剂。老年人应保持体质量稳定，避免体质量过重或过轻,做到食物种类多样、营养均衡。老年人蛋白质合成速度下降，线粒体蛋白和骨骼肌重链蛋白合成速率的降低导致了骨骼肌蛋白合成的不断下降[16]，可在医生指导下补充钙、维生素D、优质蛋白、富含多不饱和脂肪酸的深海鱼油、海产品等，适当补充DHA和Omega-3。

最后，早期识别肌少症的危险因素也是预防和延缓肌少症的发生发展的关键。运动量下降(包括少动/制动/卧床)、蛋白质摄入不足及合成障碍、多重用药、慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、呼吸衰竭、神经退行性病变)和老年综合征(如衰弱、营养不良、痴呆等)等均是老年肌少症的危险因素，早期识别这些老年肌少症的危险因素，并针对老年人及老年患者的危险因素尽早采取干预措施，比如增加抗阻运动、提高蛋白摄入、控制慢性病及改善老年综合征等措施；降低相关危险因素对老年肌少症的影响，减少及延缓肌少症的发生。

3 制定老年人肌少症预防核心信息，科学管理老年人肌少症

近年来，预防肌少症越来越受到重视，但是对肌少症的认识仍有限，尤其是基层及社区医护人员及老年人。为了提高医务工作者尤其是基层医护人员对肌少症的认识，近年来多个学术委员会制定了多个肌少症相关的指南及专家共识意见，有利于肌少症的早期识别及规范化诊治。同样，对肌少症的预防干预以及科学化管理，尚无统一的标准，不利于老年肌少症科学防治的推广。

为提高我国民众对肌少症的认识水平，遏制老年人肌少症的发生和进展，改善老年人的生活质量和健康水平，减轻老年人、家庭、社会的负担，促进健康老龄化社会建设，2020年，国家卫生健康委员会老龄健康司开展了“针对老年人肌少症所致失能开展预防干预”项目。该项目将全面探索我国老年肌少症的发生、发展和流行特点，建立我国老年肌少症预防干预系统。组织老年医学及相关专业专家共同制定老年人肌少症预防核心信息，将预防干预核心信息具体化、规范化；积极开展科普活动，可深化老年人对肌少症的理解，提高公众健康素养；倡导老年人、陪护者、医护人员及相关政策制定者重视肌少症，在提供多角度多方面的健康服务的同时，积极维护老年人的健康状态，提高生活质量。倡导早防早治，将预防关口前移，从源头上减少肌少症的发生。通过对老年人肌少症的科学干预和管理，全面促进健康老龄化和积极老龄化进程。

老年人肌少症预防应从科学认识肌少症、早期识别早期干预肌少症高危人群、良好生活方式培养以及科学管理与干预这3个维度进行倡导。预防老年人肌少症应围绕增强公众对肌少症的科学认识、早期识别肌少症危险因素、筛查及干预肌少症高危人群、培养良好的运动习惯、重视膳食营养、管理好慢病及老年综合征、警惕非自愿性体质量下降、关注精神及心理疾病、重视和预防跌倒、避免绝对静养、密切关注药物不良反应等，并需要制定相关专家共识意见实现规范化，并进一步推广。

总之,早期发现和干预引起老年人肌少症的急慢性疾病和老年综合征等危险因素，根据对老年人综合评估结果进行个体化管理非常重要。如老年人短期内的体质量下降超过5%，出现跌倒尤其是反复跌倒，应进行肌少症、跌倒风险评估，积极干预和管理老年人肌少症的危险因素，以避免老年人因肌少症造成的严重功能下降和对身体不可逆的损害。