老年肌少症与衰弱和营养

蒲虹杉，董碧蓉

国家老年疾病临床医学研究中心(四川大学华西医院)，成都 610041

1 肌肉减少症和营养

肌肉减少症简称肌少症，最新的欧洲共识(EWGSOP2)[1]定义肌少症是一种可能增加跌倒、骨折、身体残疾、死亡等不良后果的进行性、全身性骨骼肌疾病，是一种急性或慢性肌肉衰竭，常见于老年人，也可见于生命早期。肌少症的关键特征是低肌肉力量，通过检测低肌肉数量和质量诊断肌少症，身体表现不佳是严重肌少症的标志。肥胖和肌少症可以并存，称为肥胖型肌少症，是指瘦体重和脂肪量的比值失调。老年人群的肥胖型肌少症患病率波动在0～41%。随年龄增长，体力活动下降可导致肌肉力量、质量下降和脂肪渗透增加，进而脂肪量增加。随脂肪量增加而来的脂肪因子和炎症增加可能进一步不利于肌肉质量。

因测定方法、调查人群以及诊断标准的不同，不同国家和地区报道的肌少症发病率有较大差异。一项系统评价[2]纳入了35篇文献，共58 404人，发现肌少症在男性中患病率为10%(95%CI：8%～12%)，在女性中为10%(95%CI：8%～13%)，非亚裔个体的患病率均高于亚裔个体(男性为19%比10%；女性为20%比11%)。肌少症的患病率随着年龄的增加而升高。60～70岁的老年人群有20%患有肌少症，而75岁以上的人群中患病率接近50%[3]。董碧蓉教授团队发现肌少症患病率为9.8%，且有城乡差异(农村13.1%，城市7.0%，P=0.012)。总之，肌少症是老年人常见综合征之一。65岁及以上的老年人应每年或在发生重大健康事件后(如跌倒导致住院)进行肌少症筛查，常使用的工具有步行速度或SARC-F问卷。

肌少症与老年人跌倒风险、生活能力下降、生活质量降低密切相关。一项系统评价纳入了36项研究，共52 838人，发现肌少症患者有更高的跌倒风险(横断面研究：OR=1.60，95%CI：1.37～1.86；前瞻性研究：OR=1.89，95%CI：1.33～2.68)和骨折风险(横断面研究：OR=1.84，95%CI：1.30～2.62；前瞻性研究：OR=1.71，95%CI：1.44～2.03)[4]。此外，肌少症患者常常合并吞咽困难、呛咳、误吸、消化不良、便秘、尿失禁、大便失禁、子宫脱垂等，门诊就诊及住院次数增加，伤口愈合延迟，住院时间延长，残障率和死亡率升高。在养老机构，肌少症与全因死亡率的高风险显著相关(HR=1.86，95%CI：1.42～2.45)，是养老机构老年人全因死亡率的重要预测指标[5]。肌少症不仅严重威胁生命安全、降低生活质量，而且严重消耗社会经济资源，导致巨大的经济负担。

肌少症是一种多因素疾病，病因按重要性排列如下：老化、疾病、缺乏活动及营养紊乱。肌肉质量和肌肉力量会随着年龄增长而丢失，力量的丢失速度比质量更快[6]。50岁以后，每年大约有1%～2%的肌肉质量会流失[7]。比起20岁左右的成年人，70岁左右的老人的肌肉力量的下降多为20%～40%，90多岁的人下降超过50%[8]。蛋白质约占肌肉重量的20%，蛋白质的代谢平衡决定了肌肉量的多少。对于老年人来说，肌肉量和蛋白质摄入量几乎可以画等号。机体合成蛋白质的能力随年龄增长而下降，不足以维持肌肉量；骨骼肌中蛋白氧化随年龄增长而增多，脂褐素及交联蛋白堆积，导致无功能蛋白在骨骼肌中的积累，肌力明显下降。随着年龄增加，肌肉量和每日蛋白摄入量的关系更加紧密。如果能保持足够蛋白摄入量，虽然肌肉量仍然会减少，但减少的程度明显低于蛋白摄入量低的人群。营养摄入不足，尤其是蛋白摄入量不足，一方面会导致肌肉蛋白的合成降低，肌肉丢失更加明显，更容易发展为肌少症；另一方面，营养摄入不足时，机体缺乏能量，就会分解自身的骨骼肌作为氨基酸的来源，增加肌少症发生的风险。我国传统饮食习惯容易造成蛋白质摄入不足，50岁以上的人群，超过一半的人都有蛋白质摄入不足的问题；48.4%的老年人营养状况不佳[9]。营养不良是肌少症发生的有力预测指标，Beaudart等[10]随访了336名老年人4年，发现营养不良老人出现肌少症的风险高出4倍。

老年人营养不良通常与摄入蛋白质不足有关，而蛋白质是肌肉代谢的关键。氨基酸可以刺激肌肉蛋白质合成，尤其是亮氨酸——刺激肌肉蛋白质合成的最有效的氨基酸。亮氨酸在所有蛋白质中普遍存在，它的摄入量与从食物中摄取的蛋白质重量没有真正的区别。干预性研究主要集中在补充剂中的亮氨酸，老年人补充亮氨酸后，骨骼肌蛋白合成明显增加，肌肉功能也得到提升。营养管理可以预防肌少症的发生。为了补偿衰老导致肌肉中蛋白质利用能力的减弱，ESPEN[11]和PROT-AGE研究小组[12]建议65岁以上的老年人摄入蛋白质1.0～1.2 g·kg-1·d-1。为了有效预防肌少症的发生，Calvani等[13]建议老年人摄入优质蛋白质1.0～1.5 g·kg-1·d-1。

对于已发生的肌少症，目前临床上还没有能够治疗的药物，主要的干预方法是营养治疗。老年肌少症患者合并饮食量摄入不足时，应及时开展营养治疗。营养治疗方式包括肠内营养(通过胃肠道提供各种营养素的营养支持方式)及肠外营养(通过静脉提供各种营养素的营养支持方式)，肠内营养可通过口服途径和管饲途径开展。肌少症的营养治疗主要包括5个方面：(1)足够的热量摄入是保证肌肉量的必要条件，推荐能量供应25～35 kcal·kg-1·d-1，目标是维持适宜的、稳定的体重。(2)充足的蛋白质摄入，尤其是优质蛋白(占50%以上)，推荐蛋白质摄入量为1.0～1.5 g·kg-1·d-1，三餐均匀分布摄入。(3)强调补充维生素D，每日补充维生素D3800 IU，同时每天户外晒太阳半小时以上，维持血清25羟基维生素D水平达到75 nmol/L以上。(4)在控制热量的情况下多摄入深海鱼类、海产品等。(5)多吃一些深颜色的蔬菜、水果和豆类。

2019年，中华医学会老年医学分会和《中华老年医学杂志》编辑委员会联合制定的《老年人肌少症口服营养补充中国专家共识(2019)》[14]，是国内肌少症第一个口服营养干预的专家共识，为国内口服营养补充剂(ONS)在老年肌少症中的应用提供指导性建议。

该共识首先回顾了ONS与肌少症近10年来的国内外研究现状。目前观点认为：首先，没有肌少症的老年人使用含有氨基酸或蛋白质的营养补充剂有助于肌少症的预防，即使是患有肌少症的老人也能从中获益。其次，维生素D在维持骨骼健康的同时，也有益于肌肉健康，含有维生素D的营养补充剂能够使老年肌少症患者在改善肌肉力量和步态方面获益。此外，以ω-3脂肪酸为代表的多不饱和脂肪酸以及维生素E和维生素C为代表的高抗氧化素，对肌肉功能和质量可能有积极影响，老年肌少症患者能从中获益。共识推荐，当老年肌少症及肌少症前期患者的饮食摄入不足目标量80%时，在排除相关禁忌后，即可开始ONS。共识建议选用高氨基酸/蛋白质含量、高维生素D、高多不饱和脂肪酸、高抗氧化素含量的口服营养补充剂。

2 衰弱与营养

衰弱综合征简称衰弱，是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[15]，其核心是生理储备和应变能力下降，外界较小的刺激即可引起灾难性负性临床事件的发生。2017年，世界卫生组织(WHO)指出衰弱与个体的内在能力下降有关，提高个体的内在能力是预防衰弱的一种方法，但目前国际上关于内在能力的研究刚刚起步[16]。美国约翰霍普金斯大学提出了生理弹性概念，是指面对增龄相关损失或疾病时,恢复或优化功能的能力；衰弱被认为是生理储备、生理弹性和不同类型的应激等复杂交互作用的结果。

衰弱可有以下临床表现：非特异性表现(疲劳、无法解释的体质量下降和反复感染)、跌倒(平衡功能及步态受损是衰弱的主要特征，也是跌倒的重要危险因素)、谵妄、波动性失能(患者可能出现功能状态变化较大，常表现为功能独立和需要照顾交替出现)。不同诊断标准得出的衰弱的发病率差异很大。一项关注社区老人的系统评价发现社区老人衰弱的患病率波动在4.0%～59.1%，平均患病率为10.7%，且随年龄增长而增加(65～69岁为4%，70～74岁为7%，75～79岁为9%，80～84岁为16%)，女性患病率(9.6%)高于男性(4.9%)[17]。另一项系统评价，纳入9项研究，2 281名行普通手术的老年患者，发现衰弱和衰弱前患者的第30天死亡率为8%，非衰弱患者为1%；衰弱患者的并发症为24%，衰弱前患者为9%，非衰弱患者为5%；衰弱患者平均住院时间为9.6 d，非衰弱患者为6.4 d[18]。衰弱是一种普遍且重要的老年综合征，与生存率下降有关，但衰弱最初可能被忽视或被错误地认为是正常衰老过程的一部分。衰弱的老年医学评估提供了相关功能状态和生存的临床重要信息，建议对70岁及以上老人，或过去1年中非意愿体质量减轻≥5%的人群进行常规衰弱筛查。国际上常用的工具有Fried衰弱表型、衰弱指数等；我国研发了针对老年人群的衰弱快速筛查问卷(FSQ)和体力活动评估量表——中国老年人闲暇时间体力活动问卷量表(BLSA-PAQ)，还研发了适用于国人的基于老年综合评估的衰弱指数法(CGA-FI)。

衰弱与肌肉丢失、营养问题关系密切。Fried和Walston等[19]提出了衰弱循环假说：营养不良、疾病、年龄等因素可导致肌肉质量丢失、肌肉力量减弱，甚至发展为肌少症。肌肉质量的减少可导致静止代谢率降低，进而总能量消耗减少；肌肉质量的减少还可以导致体力和体能的降低以及最大氧耗降低，行走速度降低、失能，老人活动减少，进而总能量消耗减少。总能量消耗减少会导致摄入减少，加重营养不良。Fried等[20]还提出衰弱表型，是临床应用最多的衰弱筛查工具，即满足以下5条中的3条及以上为衰弱，满足1或2条为衰弱前期：(1)不明原因体质量下降，(2)疲乏，(3)握力下降，(4)行走速度下降，(5)体力活动下降。体质量下降也是营养筛查和评估的重要指标之一。

衰弱是老年综合征的核心，从多个健康领域增加机体的脆弱性，进而导致不良临床结局。采取适宜的措施来预防衰弱，或许可以延缓3%～5%老年人死亡的发生[21]。美国圣路易斯大学老年医学专家Morley等提出了预防衰弱症的7条措施：维持进食量，阻抗性训练，预防动脉粥样硬化，避免孤独，控制疼痛，太极或其他运动，每年检查睾酮水平。但该方法是否可以有效预防衰弱发生，尚需要更多临床证据支持。

研究[22]发现良好的地中海饮食习惯能显著降低衰弱的风险，即使在75岁及以上的老年人中，地中海饮食也可能是有益的，故建议老年人采用地中海饮食来预防衰弱。老年人日常需要保证充足的食物摄入，尤其是蛋白质，体质量应维持在正常稳定水平，老年人适宜的体重指数(BMI)范围在21.0～26.9 kg/m2[23]。随着年龄的增长，老年人消化吸收功能下降，建议制作细软易消化食品来降低消化系统负担。高龄老人和身体虚弱老人往往摄入不足，可考虑少量多餐的方式，在正餐之间加餐1～2次来达到目标进食量。此外，老年人群需要注重口腔和牙齿健康，维护咀嚼功能。研究发现，口腔健康和衰弱有关，衰弱老人更容易出现牙齿缺失和咬合力下降；同时，咬合力较低的老年人更容易患上衰弱。

对于已经发生衰弱的老人，早期干预十分重要，中度衰弱的老年人对干预反应良好，而重度衰弱患者的干预效果不佳。目前衰弱建议综合管理：基于老年综合评估的全面医学检查、优化疾病治疗、用药管理、运动、营养干预、个性化护理支持计划、多学科团队模式等，其中以运动和营养干预最为重要。在实际操作中采用跨学科团队对衰弱进行管理，对衰弱老年人进行老年综合评估(CGA)并制定个性化照护管理；门诊患者采用全面老年人照顾计划(PACE)，对社区老年人提供初级保健，并随访直到其生命结束。急性病住院的老年患者可考虑采用老年人急性照护单元(ACE)来预防功能衰退以及在发生衰退时维护功能及独立性。营养师也是衰弱管理多学科团队中不可缺少的一员。

研究发现社区老人的营养不良与衰弱密切相关。但支持为衰弱老人补充蛋白质热量的证据级别低。当出现体质量下降或诊断营养不良时，可对衰弱老人补充蛋白质、热量。老年人可能比年轻人需要更多的蛋白质摄入，目前老年人群蛋白质日常推荐摄入量为0.8 g·kg-1·d-1；ESPEN[24]建议至少摄入1.0 g·kg-1·d-1，对于患有急性或慢性疾病的老年人，建议1.2～1.5 g·kg-1·d-1，在严重疾病、受伤或营养不良的情况下，蛋白摄入可进一步增加，不超过2.0 g·kg-1·d-1。目前暂时缺乏老年人蛋白质补充上限的明确证据。此外建议衰弱老人补充必需氨基酸，多个研究发现，富含亮氨酸的必需氨基酸能够提高老年人的身体功能。

由于营养干预对体育锻炼的益处有累加作用，营养干预结合运动可改善衰弱老人和衰弱前期患者的衰弱(前)状态、步行速度、握力和身体功能。所以对于衰弱老人，可以考虑提供蛋白质补充，并配合体育锻炼计划。

衰弱与低水平的维生素D有关，25羟基维生素D血清水平与衰弱呈剂量-反应关系。然而，没有足够证据表明应用维生素D补充对衰弱老人治疗有效。对维生素D缺乏老人补充维生素D，可降低死亡、跌倒和骨折风险，而给衰弱老人补充维生素D仍然存在很大的争议；有人认为，除非患有维生素D缺乏症，不推荐补充维生素D治疗衰弱。