根管预备器械在根管壁微裂治疗中的应用进展

天津市河东区口腔医院口腔科 （天津 300070）

内容提要：根管预备是根管治疗术的第一个步骤，有清洁作用，除去根管内的碎屑、残留牙髓等残留物、毒素、细菌及感染的牙本质，亦可扩大根管、修整管壁，为接下来的两个步骤提供良好的操作条件，其重要性不言而喻。根管预备器械对根管预备的效果具有决定性影响。文章对根管预备器械近年来在根管壁微裂治疗中的发展作一综述。

因牙齿磨损、龋齿、牙周病等因素引起的牙髓病、牙根尖周病在人群中的发病率居高不下[1]。如果未进行及时治疗，可恶化为牙齿残根、牙齿残冠，更严重者失牙，降低咀嚼功能[2]。目前，根管治疗术（Root Canal Therapy，RCT）是牙髓病、牙根尖周病的首选治疗方法，其一般分为根管预备、根管消毒及根管充填三个步骤[3]。而根管预备是第一个步骤，具体包括器械、化学两种预备，其有清洁作用，除去根管内的碎屑、残留牙髓等残留物、毒素、细菌及感染的牙本质，亦可扩大根管、修整管壁，为接下来的两个步骤提供良好的操作条件，其重要性不言而喻。大量研究者认为，不当的根管预备是根管壁微裂的诱导因素[4]。在咀嚼的压力下根管微裂可发展为髓腔及牙周膜微裂，进一步发展为牙根纵裂（Vertical Root Fracture，VRF），从而降低牙根的抗折力甚至失牙[5]。

多项研究显示，根管治疗中根管预备器械的材质性质、设计形式、运动模式及长度和宽度的不同、根管消毒药物及充填方法、根管取桩、再治疗等因素均能引起根管壁微裂[6]。而良好的器械预备是其关键第一步。临床上，常应用的根管预备器械种类繁多，主要根据其材质性质、设计形式、运动模式及长度和宽度的不同而进行分类，不同种类的预备器械其凹槽、锉身横切面形状、锉身核心直径及切割刃角度均不尽相同，从而导致不同方面、不同程度的根管壁微裂的发生。

1.传统不锈钢器械导致的根管壁微裂发生

以K锉、H锉及其改良品为主要代表的传统手用不锈钢器械是根管治疗的重要器械，其具有使用简单、成本低、可较少切割牙本质、使用寿命长等优点，一般结合逐步后退、标准法及平衡力技术应用于根管预备。但传统手用不锈钢器械亦存在不少不足：如弹性模量大、工作效率低、柔韧性差、回复力大、抗扭转差、切削力差，且在根管预备过程中易诱发根尖偏移、台阶等并发症，更甚者可导致侧穿的发生。由于上述不足，传统手用不锈钢器械根管预备的成形不佳，后续根管充填步骤中只能应用冷测压方式，从而大大降低根管治疗的疗效。传统手用不锈钢器械不会对离体下颌磨牙造成根管微裂，安全性高。传统手用不锈钢器械与其他不同器械预备造成的根管微裂无统计学意义差异。但采用传统手用不锈钢器械进行根管预备时会导致根尖微裂的发生[7]。传统手用不锈钢器械根管预备与根管微裂的发生可能是由于其后续只能选用冷测压方式充填有关，具体原因为冷侧压方式充填会给根管壁造成更大压力，从而诱发根管微裂。

2.镍钛合金器械导致的根管壁微裂发生

2.1 手用镍钛合金器械导致的根管壁微裂发生

手用镍钛合金器械主要包括手用镍钛K锉、H锉，其与不锈钢K锉在设计方面相似，但是柔韧性更佳，预备更好。手用Pro Taper用于根管预备根管微裂的发生率低于机用Pro Taper，提示其安全好，可能是由于手用Pro Taper时，有经验术者可自己控制具体操作，加之手用Pro Taper通常配合往复旋转，不会对牙根给予连续的压力。

2.2 机用镍钛合金器械导致的根管壁微裂发生

2.2.1 Pro File器械。Pro File是镍钛器械中的第一代，设计上采用等维度和螺距，3个相同的U形组成横切面，切缘为三个辐射状平坦区，配合单向旋转运动模式以免器械陷入，其尖端仅有引导功能无切削功能。Pro File对根管壁产生的压力较大。对根管壁造成的压力越大诱发牙本质微裂的概率越高。提示，ProFile应用于根管预备安全性一般，临床上需谨慎选择。

2.2.2 Pro Taper系列器械。Pro Taper的横切面为凸三角形，尖端非圆钝兼具切削和引导功能，这些设计上的特点使其切削效率更高，可避免应力过于集中和减小器械分离的风险。常用于临床的有PTU和PTN两种，前者材质为刚性较大的镍钛，后者为弹性和耐磨性更佳的佳马氏体纳米晶体的M-wire，后者柔韧性和耐疲劳性更优。两者不仅材质不同，运动模式而不同，PTU为匀速对称旋转，PTN为不对称旋转，因PTU为持续大锥度运动其牙本质切削率更高，但锥度的增加使作用于根尖扭矩变大，从而加大根管微裂的发生。

2.2.3 HyFlex CM器械。HyFlex CM材质为具有记忆功能的镍钛金属丝，室温条件下可任意变幻形状，弹性极好，即使是弯曲度很大的根管亦能轻松插入，遇阻力时可自动解旋避免断裂卡在根管，刃部横切面为三角形或四角形，强度和切削率俱佳，从而可有效避免台阶、偏移及器械分离的发生。且HyFlex CM使用寿命长，若操作变形亦可重塑恢复，下次高温灭菌后继续使用。大量研究证实，HyFlex CM器械对根管微裂的影响小。提示，HyFlex CM器械应用于根管预备安全性较好。

2.2.4 Twisted File及Twisted File Adaptive器械。Twisted File（TF）设计上应用的是R-phase热处理技术较传统研磨技术弹性和抗折性更佳，螺距逐渐减小且近尖端最小，沟纹宽度不等。Twisted File Adaptive（TFA）是Twisted File的改良版，运动模式由旋转运动改良为旋转结合往复运动，遇到障碍物时可在较大角度内（-50˚～360˚）调整，从而可有效避免器械分离及根管微裂的发生。

2.2.5 单支锉镍钛器械。上述镍钛器械的运动模式均为同一方向连续旋转，多支不同规格的锉针以既定顺序操作，步骤较多且繁琐。而以Wave One和Reciproc为代表的单支锉器械运动模式为往复旋转：先为逆时针大幅度旋转，再顺时针小幅度旋转，总体为逆时针旋转前进，且整个预备过程只需单支锉，作业过程中器械不会因过劳使用而发生折断。且上述两种器械的构成材质均为W-wire，其弹性佳、强度大、抗扭转及抗疲劳。两者不同的是，Wave One反向切割，尖端横切面为优化后的凸三角形，灵活性更好，刃部为螺旋沟槽且变化均衡，安全性高，其抗扭转性能优于Reciproc。Reciproc根尖不可切割仅有导向功能，减少台阶的发生，与Wave One相比抗疲劳性能更佳。

2.2.6 自调节根管锉。自调节根管锉（SAF）制造材质为网状镍钛金属丝，具有可压缩性中空，纵向上可随着根管弯曲方向进行调整，横向上可顺应根管形态，作业过程中根管壁受到的压力较柔和、均匀，不会破坏根管系统的原有形态。且SAF无凹槽、切削刃，作业时如砂纸一样慢慢将感染的牙本质摩擦掉，大大减小了牙本质的受损。加之，自调节根管锉在行根管预备时同时进行机械预备和化学预备，不仅行预备工作还进行了根管冲洗，其清洁玷污层的能力更强，与根管壁的摩擦更小，导致根管微裂的概率低，安全性高。