Cronkhite-Canada综合征1例

钟雪晶,赵芮,张倩,贾胜男,张传辉,邵雪,金珍婧

Cronkhite-Canada综合征(Cronkhite-Canada syndrome，CCS)，又称息肉-色素沉着-脱发-指(趾)甲营养不良综合征。该病最早在1955年由Cronkhite和Canada首先报道[1]，1966年命名为Cronkhite-Canada syndrome[2]，是临床上一类非遗传性、罕见疾病，无明显家族聚集性，主要分布人群为中老年男性[3]。相关回顾性分析报道其发病率约为1/100万[4],我国相关病例报道仅80余例[5]。目前临床对CCS认知较少，尚未明确发病机制及一致的诊疗意见。为提高对CCS的认识，现将我院收治1例CCS患者分析报道如下。

1 病历资料

患者，男，69岁，因“间断腹痛、腹泻4个月”于2020年4月7日入院。患者4个月前无明显诱因出现腹痛，呈间断性，性质为胀痛，以右上腹、脐周为著，进食后加重，与体位无关，无放散痛；伴腹泻，约4～5次/d，为黏液脓血便；伴乏力；伴味觉减退、反酸、烧心。于当地医院行胃、肠镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎、胃颗粒样增生(不排除淋巴滤泡增生或肠上皮化生)、十二指肠球炎、肠道黏膜弥漫性糜烂(炎性肠病？伪膜性肠炎？菌痢？)、肠息肉”；给予抑酸、保护胃黏膜、抗炎、补液等对症及支持治疗，病情稍缓解。患者为进一步明确腹痛及脓血便原因就诊于我院，病程中食欲欠佳，体重减轻约15 kg。既往：“糖尿病”病史10余年，自行间断口服降糖药(具体用药不详)，血糖控制尚可，有吸烟史50余年，10支/d，无饮酒史。查体：营养不良，毛发分布稀疏(图1)；面部及双手色素沉着，指(趾)甲增厚、卷曲、变黄(图2)；腹部凹陷，腹软，右上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音5～6次/d。幽门螺杆菌阳性。自身免疫性肝病检测：52 kDa蛋白抗体(WB)阳性(++)。肝功：谷丙转氨酶5 U/L，谷草转氨酶7 U/L，白蛋白29.9 g/L。离子：钾3.24 mmol/L，钙1.97 mmol/L。便常规+潜血，隐血(胶体金)阳性；便潜血定量检测2 227 ng/mL。全腹CT：右侧升结肠走行区管壁明显增厚，周围见多发淋巴结显示，较大者短径约为5 mm，诊断提示升结肠占位。胃镜示食管距门齿34 cm见一0.5 cm×0.6 cm黏膜粗糙面，色泽减退，胃窦、十二指肠球部及球后黏膜充血、肿胀、色红，呈铺路石样改变(图3)；活检病理示食管鳞状上皮增生，伴中度-重度非典型增生，未见确切浸润性病变，胃窦黏膜慢性炎，伴急性炎细胞浸润，腺体增生伴肠上皮化生，十二指肠黏膜慢性炎，伴急性炎细胞浸润，腺体增生，部分腺体扩张。肠镜示全大肠黏膜粗糙，呈密集小铺路石样改变，血管纹理消失，并见多处黏膜充血、肿胀、色红，形状多样，多呈息肉样、条索样，局部密集(图4)；病理示回肠末段黏膜慢性炎，回盲部升结肠黏膜慢性炎伴急性炎细胞浸润，间质有水肿变性，内见较多嗜酸性粒细胞浸润，腺体增生，升结肠管状腺瘤，直肠黏膜慢性炎，伴急性炎细胞浸润。诊断：Cronkhite-Canada综合征。治疗上给予口服美沙拉嗪肠溶片(1.0 g/次，3次/d)抗炎治疗，同时结合抑酸、抗感染、补液、纠正电解质紊乱、补充白蛋白等对症支持治疗，1个月后患者无明显腹痛、腹泻症状，乏力较前明显缓解，食欲好转，萎缩指甲脱落，有新指甲生出，患者出院。嘱患者出院后继续口服美沙拉嗪肠溶片(1.0 g/次，3次/d)，患者仍在持续随访中。

2 讨论

2.1 发病机制

CCS病例罕见，目前机制尚不明确，有越来越多的证据支持自身免疫机制。首先，既往有研究证实CCS息肉处有IgG4浆细胞浸润或免疫组化染色后IgG4呈阳性[6]；其次，CCS患者多合并自身免疫性疾病，如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等或血清抗核抗体检测阳性[7]，而本文所报道患者血清52 kDa蛋白抗体检测也呈阳性；同时在CCS疾病的经验性治疗中，激素类药物在诱导CCS缓解中是有效的，1985—2017年我国报道的68例患者中有27例接受激素治疗，其中22例病情好转[8]，综合以上证据可考虑CCS与自身免疫反应相关。除此之外，国内外学者考虑感染、炎症、遗传易感、基因突变、砷中毒、精神压力、劳累、应激反应、微量元素缺乏等因素在CCS的发病中起着关键作用[6, 9-10]。

2.2 临床表现

CCS疾病主要有三大类特征表现：

(1)胃肠道弥漫性息肉：主要以胃、结直肠多见，其次为十二指肠及小肠，食管罕见，内镜下息肉多形态、大小不一，无蒂或亚蒂，呈结节状或不规则形状，息肉黏膜充血水肿明显，表面或有糜烂、溃疡，组织学上有显著的腺体增生，囊性扩张，伴炎性细胞浸润，通常以嗜酸性粒细胞为著，息肉的病理类型主要以增生性息肉、腺瘤性息肉和错构瘤性息肉常见[11-14]，同时CCS息肉具有一定的恶变倾向，慢性全身黏膜炎症可促进肿瘤转化，增加结肠、直肠癌的发病风险[6,15]。

图1 毛发分布稀疏； 图2 双手色素沉着，指(趾)甲增厚、卷曲、变黄； 图3 胃窦黏膜充血、肿胀、色红，呈铺路石样改变； 图4 结肠黏膜粗糙，呈密集小铺路石样改变，血管纹理消失，并见多处黏膜充血、肿胀、色红，形状多样，多呈息肉样、条索样

(2)外胚层改变：有脱发，指(趾)甲营养不良，出现指(趾)甲发黄、萎缩、脱落，皮肤色素沉着等。

(3)胃肠道症状：腹痛、腹泻、味觉障碍等，以及由于摄入不足、吸收不良及胃肠道丢失所致的体重减轻、低蛋白血症、低钾、低钙血症表现。

2.3 临床诊断

针对CCS，目前临床上并没有特定的诊断标准，同时由于病例罕见，临床上对该病认识较少，容易导致漏诊、误诊的发生。CCS诊断主要依据病史、症状、体格检查、内镜表现综合考虑，结合本例患者总结为以下几点：①中老年患者，男性多见，少见家族聚集性发病；②主要胃肠道症状为腹痛、腹泻；③体格检查时可发现患者毛发分布稀疏，指(趾)甲发黄、萎缩、脱落，皮肤色素沉着；④胃肠道多发息肉。

2.4 治疗方案

由于CCS的发病机制尚未明确，现该病的治疗亦无统一的指南及共识出台，仅在个案报道中提供一些经验性治疗方案。有研究者报道激素联合美沙拉嗪治疗CCS，逐渐减量，3年内息肉完全消失，停用激素，用药4年停用美沙拉嗪，随访14年患者持续完全缓解[16]。Langevin等[17]人在CCS病例治疗中加入免疫抑制剂西罗莫司后，患者的临床和内镜表现分别在2周和8周内获得明显效果。Okamoto等报道对CCS合并幽门螺旋杆菌感染的患者应用克拉霉素、阿莫西林和兰索拉唑行根除治疗，3个月后患者临床症状消失，血清白蛋白水平恢复正常，8个月后外胚层改变消失，复查肠镜，息肉情况明显改善[18]。也有相关研究显示，中医中药、抗抑郁类药物等可使CCS患者的症状得到缓解[19-20]。综上，现CCS的治疗手段主要包括皮质类固醇、非甾体类抗炎药、5-氨基水杨酸、免疫调节剂、抗生素、质子泵抑制剂、抗抑郁药物、中药及营养支持等，同时针对胃肠道息肉可考虑行内镜下切除，可改善因息肉所致的吸收不良及肠道营养丢失、腹泻等症状，还可以防止息肉发生恶变。

由于CCS疾病罕见，常常出现漏诊及误诊，使患者无法得到及时有效的诊疗，致病情反复发作，预后较差，甚至出现恶病质、感染、电解质紊乱及息肉恶变等严重并发症而死亡。但相信随着对本病的不断探索及认识水平的提高，以及内镜技术的不断发展，CCS能够被早期有效的筛查诊断，及时治疗，预后进一步改善。