大肠息肉门诊内镜手术安全性及可行性研究

徐碧霞,余细球,陈彩霞,刘慧玲,卢先红,吕历,吴进峰

结直肠癌的发病和病死率在我国分别位居癌症第四位和第五位[1]，腺瘤性息肉是结直肠癌的癌前病变，95%的结直肠癌由腺瘤性息肉发展而来[2]。研究表明结肠镜筛查发现并切除息肉可显著降低结直肠癌的发生率和死亡率[3-4]。目前我国结肠镜筛查主要在门诊进行，发现息肉后往往不能即刻切除，按照国家卫计委《临床路径管理指导原则(试行)》(卫医管发[2009]99号)要求住院5～7 d。这导致了肠镜检查和内镜下治疗分离的现状，致使患者需再次肠道准备、医疗费用和时间成本增加，影响患者就医体验和满意度。我院消化内镜中心2年前开始实行大肠息肉门诊内镜手术，本研究以同期大肠息肉住院内镜手术病例为对照，探讨门诊内镜手术的可行性和安全性。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月至2019年12月2年间深圳市罗湖区人民医院大肠息肉门诊内镜手术患者作为研究组，同期大肠息肉住院内镜手术患者作为对照组。本研究项目已通过医院伦理会审核，所有纳入患者均签署《临床试验知情同意书》。

研究组2 426患者(男1 292，女1 134)在门诊接受肠镜筛查并即刻接受内镜下息肉切除术，平均年龄(48.15±7.23)岁；对照组2 083例(男1 101，女982)。两组性别、年龄、麻醉率、息肉个数、最大息肉直径、合并基础疾病、组织学类型、病变部位比较无显著性差异,见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①通用标准：麻醉ASA评分Ⅰ、Ⅱ级，符合内镜下治疗指征并同意内镜下治疗，有术前2周内心电图(无痛内镜者)、血常规、凝血功能检查结果；②研究组：根据我中心制定的《门诊内镜手术管理流程》要求患者息肉最大直径≤1.0 cm；③对照组：患者息肉最大直径≤1.0 cm。

1.2.2 排除标准 ①7 d内服用抗凝药物者；②凝血功能异常者；③心肺功能异常或合并其他基础疾病不能耐受内镜手术者；④炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉病及术后病理诊断为大肠癌者；⑤采用内镜下粘膜剥离术(ESD)治疗的患者(此为四级手术，均为住院治疗)；⑥急诊内镜下息肉切除术者。

1.3 大肠息肉形态学分型

按山田分型将大肠隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型：

Ⅰ型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；

Ⅱ型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；

Ⅲ型：有亚蒂，隆起的起势部略小，形成亚蒂；

Ⅳ型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。

1.4 大肠息肉组织学分类

根据其组织学表现将大肠息肉分为腺瘤性息肉、锯齿状息肉、增生性息肉和炎性息肉。

1.5 方法

收集已完成的符合纳入标准的病例，将病例分为研究组(门诊手术组)和对照组(住院手术组)。①研究组：门诊结肠镜根据患者意愿采用清醒或丙泊酚静脉麻醉，筛查过程中发现息肉即刻切除，术式包括氩气凝固术(APC)、电凝电切术、粘膜切除术(EMR)。术后密切观察2 h左右，如无腹痛等症状，术后当日回家，并有专人以微信或电话和患者保持联系，如出现并发症随时干预，指导病人日常生活，一般当日可进食流质饮食，1周内少渣质饮食，2周内限制剧烈活动，术后第3、7、14天再次微信或电话随访并进行满意度调查。②对照组：已知大肠息肉患者，收入病房按照《大肠息肉临床路径》进行管理，入院第1、2天完善术前检查，第3天实施内镜手术。根据患者意愿采用清醒或丙泊酚静脉麻醉，术式同研究组，手术当天禁食补液，术后第2天流质饮食，入院第5～7天出院，1周内少渣饮食，2周内限制剧烈活动。术后第3、7、14天微信或电话随访并进行满意度调查，出现并发症随时干预。

1.6 统计方法

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较

研究组与对照组总体并发症发生率分别为0.29%、0.29%，均为迟发性出血，无穿孔、死亡病例。两组总体并发症发生率无显著性差异(P>0.05),见表2。

2.2 两组就医时间、费用成本及就医满意度比较

研究组与对照组留院时间分别为(3.25±1.02) h、(147.38±28.45) h；医疗费用分别为(2 782.56±824.25)元、(7 012.58±1 795.48)元，患者满意度分别为(98.87±5.14)分、(90.14±5.28)分。研究组就医时间、医疗费用显著低于对照组(P<0.01)，而就医满意度显著高于对照组(P<0.01),见表2。

表2 两组并发症及效益指标比较

3 讨论

日间手术模式在欧美等发达国家经过数十年的发展已经非常成熟，尤其适用于一些微创外科手术[5]，近10年这一模式引入我国并逐渐得到各方认可和接受[6-10]。大肠息肉的内镜下治疗传统方式是住院治疗，和外科手术一样经过术前检查评估、手术、术后观察三个阶段。国内外关于大肠息肉日间治疗模式安全性研究的文献报导并不多见。国外学者Kim HH等[11]通过回顾性病例对照研究认为直径1.0 cm以下大肠息肉术后并发症极低，适合在门诊内镜下治疗。国内刘俐等[12]对门诊和住院大肠息肉患者各100例进行了回顾性病例对照研究，发现门诊手术组医疗费用、时间成本、患者满意度等指标显著优于住院手术组，两组均未发生穿孔、出血等并发症情况，初步验证了门诊大肠息肉内镜手术的优势及安全性。

门诊(日间)消化内镜手术推广面临的最大问题和其他手术一样仍是安全性问题，尤其是息肉切除术后出血和穿孔等并发症的控制。息肉术后迟发性出血(delayed post-polypectomy bleeding，PPB)定义为息肉术后6 h以后的出血[13]，是大肠息肉内镜手术最常见的并发症。迟发性PPB的发生率报导在0.3%～0.6%[10]，其危险因素主要包括：息肉大小(大息肉)、抗血栓药物使用[14-17]。尽管大肠息肉内镜治疗存在一定的迟发性出血发生率，但这似乎并不能成为内镜治疗必须住院完成的理由，因为PPB发生高峰期在术后第3天，甚至术后3～4周仍可能出血，约70%的PPB发生在术后第3天以后[16]，也就是说即使是住院治疗，大部分大肠息肉术后出血仍是在出院以后发生。由于下消化道出血极易被患者观察到，患者往往能及时就医干预，因此本研究中不管是研究组还是对照组迟发性出血均未出现严重后果。穿孔是大肠息肉手术的第二个主要并发症，研究表明息肉切除术的穿孔发生率在0%～1.5%，其危险因素主要与操作技术水平、设备有关，随着技术提高、设备进步及预防性措施的普遍使用，穿孔发生率已有大幅度下降[18]，息肉治疗相关的穿孔可发生在术中和术后，本研究有关的另一主要并发症是术后穿孔，即迟发性穿孔。迟发性穿孔可发生在术后数小时至1周，一般因为腹痛、发热等症状就医干预[19-22]，本研究中研究组及对照组均未发生穿孔并发症。总体而言，大肠息肉内镜手术具有相当高的安全性，极少有因息肉切除后(除外ESD)并发严重的出血、穿孔导致死亡的病例[19，23]。

我们通过对2 426例门诊内镜手术及2 083住院内镜手术病例的对照研究发现，门诊大肠息肉内镜手术的并发症发生率并不高于住院手术，但留院时间、费用成本显著低于住院手术，且能获得更高的患者满意度,在一定程度说明直径1.0 cm以下的大肠息肉患者，门诊内镜手术安全可行，可提高患者就医体验，显著降低就医时间及费用成本。当然，我们的研究设定息肉大小上限为1.0 cm，后期我们将进一步扩大适应征进行前瞻性对照研究，探讨大肠息肉门诊内镜手术更宽适应征的可行性及安全性，以期让更多大肠息肉患者受益于门诊手术的安全、经济及便捷性。