改良eCASH 策略与每日唤醒在机械通气患者谵妄预防干预中的应用

吴莺 黄珏 陈黎佳

谵妄即急性脑综合征，在重症监护室(ICU)机械通气病危患者中发病率高达60%～80%，属于精神障碍性疾病[1]，尤见高龄、衰弱、抑郁症人群，患者病死率也随之升高[2]。另有研究[3]显示，36.3%～72% ICU 患者需采用机械通气来维持生命体征，如若并发谵妄，延长了住院时长，导致肌肉萎缩、关节废用性萎缩，引发患者焦虑、抑郁或烦躁等不良情绪，容易导致脱机等不良事件，目前多停留于对症护理、集束化干预、每日唤醒等策略，是临床亟待解决的问题[4]。舒适化最小镇静策略(eCASH)模式是基于早期干预、强调舒适、优先镇痛、最小化镇静，并重视人文关怀，用于确保ICU 患者高效镇静镇痛、保证护理安全的新策略[5]。本研究结合医院ICU 机械通气患者谵妄发生的实际情况，采取改良eCASH 模式，重新纳入包括优化全程镇痛干预、强化镇静评估及呼吸机监测、动态监测葡萄糖、早期康复锻炼、睡眠促进、认知训练以及家属参与的良好交流，对比其与每日唤醒镇痛镇静方案的效果差异性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2019 年2 月—2020 年11 月ICU 机械通气患者72 例为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各36 例。纳入条件：急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)≥15分；呼吸机机械通气时长≥48h。排除条件：存在器质性精神疾病或认知障碍；无法准确表达自身想法；治疗期间存在下肢神经损伤、心搏骤停、镇痛镇静药物过敏等状况。对照组男23 例，女13 例；年龄40～95 岁，平均58.82±6.13 岁；APACHE Ⅱ评分14.90～21.23 分，平均19.16±1.59 分；入住ICU 前确诊疾病：肺部感染14 例，呼吸衰竭5 例，其他17例。观察组男24 例，女12 例；年龄39～96 岁，平均59.08±5.57 岁；APACHE Ⅱ评分14.51～21.49 分，平均19.07±1.62 分；入住ICU 前确诊疾病：肺部感染11 例，呼吸衰竭6 例，其他19 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准。患者及其家属自愿参与。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组接受常规护理和每日唤醒干预，内容包括：①24h 生命体征监测，血生化、血气分析等检验指标监测；定时进行Richmond 躁动-镇静评分(RASS)[6]，观察患者情绪变化；密切观察使用镇静、镇痛药物后患者有无恶心、呕吐等不适，并详细记录。②遵医嘱使用镇静镇痛药物，根据病情，用药后每隔2～4h 采取重症监护疼痛观察工具(CPOT)[7]、RASS、格拉斯哥昏迷量表(GCS)[8]评估患者镇痛、镇静与意识情况，逐步调节至最小剂量用药的输注速度。③每日唤醒方案及自发呼吸试验。确保患者无唤醒禁忌的情况下，于每日上午9 点停用或适当减量镇静、镇痛药物，至彻底清醒，能够完成握手、睁眼等指令性动作。综合评估结束后，若患者吸入氧气浓度≤50%、血氧饱和度≥88%、呼气末正压≤8 cmH2O，且24h 内无明显心肌缺血症状，予以自我呼吸试验，即调节通气为压力支持通气模式，若自主呼吸良好、生命体征平稳，遵医嘱暂停镇静、镇痛药物，尝试脱机试验；④预防并发症护理，每隔2h 协助患者更换体位，活动四肢关节，挤捏小腿腓肠肌，给予踝泵运动。意识清醒患者，指导其主动关节运动，如抬腿、床上肢体屈伸等，2次/d，20min/次。还需确保重症监护室内的噪声降至规定要求。

1.2.2 观察组观察组在对照组基础上，采用改良eCASH 干预策略，即：在原始镇静镇痛、早期活动、认知训练基础上，改良为含优化全程镇痛干预、强化镇静评估及呼吸机监测、动态监测葡萄糖、早期分级活动锻炼、睡眠促进、认知训练、家属参与，共7 项内容。

1.2.2.1 优化全程镇痛干预 使用重症监护疼痛观察工具(CPOT)[7]开展疼痛评估，其中，轻度疼痛(≤3 分)，需≥1 次/d 评估；中度疼痛(4～6 分)，需≥3 次/d 评估；重度疼痛(≥7 分)，需每隔1h评估1 次，至评分≤3 分。结合本组患者特征，建立疼痛预测和管理系统单，包括：①入室前是否存在急性或慢性疼痛，决定是否继续使用慢性镇痛药或长效镇痛药；②ICU 疾病相关性疼痛大多由于原发疾病、肌肉骨骼创伤等引发，优先使用镇痛治疗；③ICU 操作性疼痛多因对各类导管耐受性、机械通气、各类侵入性操作等引发，遵医嘱使用镇静剂、镇痛剂治疗。依据上述镇痛药物动力学，定期评估患者疼痛情况，联合使用数字疼痛评估法和CPOT评估法评价，减轻疼痛所致不良刺激。

1.2.2.2 强化镇静评估及呼吸机监测 镇静评估使用RASS 评分法，联合意识模糊评估表(CAM)-ICU量表[8]进行谵妄评估，若RASS 评分维持在-2～0 分，代表镇静状态达到安静(Calm)、舒适(Comfortable)、合作(Collaborative)的“3 C 原则”；RASS 得分为-4或-5，不行CAM-ICU 量表评估，继续监测，4h 后再评估；RASS 得分+4～-3，行CAM-ICU 评估，内容包括：意识状态的急性改变或反复波动、注意力下降、思维紊乱、意识清晰度的改变4 项。加强每日呼吸机运行情况监测，依据评分及时调节呼吸机参数，避免患者发生不良反应。

1.2.2.3 动态监测葡萄糖 使用瞬感扫描式葡萄糖监测系统（FGM）[9]，将传感器敷贴在患者上臂外侧，插入皮下的探针可测量组织间液的葡萄糖，新传感器初次扫描后即开始激活，等待1h 完成激活，激活后即可获取组织液葡萄糖数据，每15min 自动更新1 次数据，可提供24h 葡萄糖数值及葡萄糖变化趋势图，每个FGM 传感器可以连续使用14 d，无需校准，可避免反复穿刺对患者造成的疼痛刺激，提高患者镇静效果。

1.2.2.4 早期分级活动锻炼 ICU 患者机械通气后48 h 内，依据其病情、肌力评分、意识情况，按照分级运动法进行早期活动锻炼，由床位护士每天进行30～50 min 的个人锻炼。①床上四肢运动法：以护士为主，帮助或协助患者进行上肢和下肢的活动；②体位训练运动法：逐步抬高患者床头至90°，抬高前需要妥善固定患者的人工管道，进行呼吸道清理，观察患者的生命体征；③呼吸肌训练：将500g沙袋放于患者上腹部，利用沙袋的重量来增加呼吸阻力，从而锻炼呼吸肌；④有氧训练：使用上下肢康复训练仪的各种功能来进行锻炼患者上下肢的肌肉；⑤日常活动训练：将患者由床边转移至床旁椅进行小范围活动；条件允许的情况下，可使用助行器等辅助工具让患者自己直立行走。后一阶段训练经医师评估后方可执行。具体如表1 所示。

表1 早期分级活动锻炼内容

1.2.2.5 睡眠促进 ①使用Richards Campbell 睡眠量表(RCSQ)[10]评估患者每日睡眠质量，模拟生物钟镇静，尤其对睡眠-觉醒周期紊乱者，床位护士每日3 次查阅护理记录，配合RASS 评估表，遵医嘱量化调控镇静深度、睡眠作息，确保午睡1～2h、夜间1～2 次3～4h 连续睡眠时长；②采用数字式噪音仪装置准确及随时测量病房日夜间噪音值，各瞬间平均记录3 次数据，设置夜间噪音≤57 dB 为达标；夜间严格避免床头灯和中间照明灯，减少夜间诊疗次数，避免不必要的刺激；③音乐疗法：选取舒缓、优雅音乐，音量控制在20～40 dB，1 次/d，0.5～1.0 h/次，指导患者缓慢深呼吸，放松身心。根据患者意愿决定是否在睡前30 min 进行，以改善睡眠质量。

1.2.2.6 认知训练 对RASS ≥-2 分患者及时开展认知干预。首先根据5W1H(Who，When，Where，Wh at，Why，How)定向沟通法，床位护士使用轻柔语句引导患者，“你是谁?我叫什么名字，我的工作角色(人物)？现在是什么时间?你现在在哪里(地点)，我现在要为你进行什么操作(事件)，为什么要做这个操作，需要你怎么配合?”。然后，使用注意力缺损评估计分法进行评分，回答正确计“+5 分”，错误计“-2 分”，并动态调节认知训练内容。

1.2.2.7 家属参与 基于预约制探视方式，增加每日三餐时间(6：30～7：00、11：30～12：00、18：30～19：00)的探视时间段。预先拉好隔帘，由家属进行生活护理、肢体按摩，协助看报读书。告知家属严格预防非计划拔管等突发不良事件。

1.3 观察指标

对比两组患者谵妄发生率、ICU 停留时长、机械通气时长情况。其中谵妄发生率由研究者按照病情每隔4、24、48h 依据ICU 谵妄评估诊断表(CAM-ICU)[7]进行判定，该量表包括：注意力、意识状态、思维能力、意识水平等各维度，统计评估结果阳性例数，谵妄发生率(%)=谵妄发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采取t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组ICU 谵妄发生率低于对照组，持续时长、ICU 停留时长、机械通气时长低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表2 所示。

表2 两组ICU 谵妄持续时长、ICU 停留时长、机械通气时长比较

3 讨论

ICU 作为病情危重患者监护和多脏器功能支持治疗的场所，治疗中使用的各类导管、机械通气(MV)、床上活动等可诱发患者疼痛、焦虑等，进而发生躁动、呼吸机依赖、非计划脱管事件、谵妄。为达到有效的治疗效果，促进患者康复，镇痛镇静已成为MV 重要组成部分。但目前临床尚无统一规范的镇痛镇静评估及监测办法。文献报道显示[10]，MV 过度镇静发生率约40%～60%，严重影响疾病预后。每日唤醒是MV 患者镇痛镇静管理常用的干预措施，可避免过度镇静，缩短机械通气时长、ICU停留时长，精准降低镇痛镇静药物用量，但ICU 镇痛镇静过程中，每日唤醒干预的患者中，34%难以被唤醒。eCASH 理念主张，早期促进舒适、优先镇痛、最小化镇静和人文关怀，是以患者为中心治疗危重症的综合性和适用性策略，可有效、精准提供镇痛镇静药物，实现疗效最佳化。

谵妄的发生还与治疗操作难度、医护人力资源、患者与家属知晓度和接受度等有关，基于“平静、舒适、配合”的eCASH 模式指导干预，除包括先镇痛、再镇静以及多种人文关怀外，还改良添加了疼痛预测和管理系统单、睡眠促进、早期分级活动锻炼、认知训练、动态监测葡萄糖、家属参与等措施，谵妄发生率由之前的22.22%下降到2.78%，与相关研究结果[11]相比，下降幅度更大。本研究结果还显示，观察组ICU 停留时长、机械通气时长均低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，说明，早期护理可缩短患者ICU 住院时间及MV 时间，促使患者尽早脱机拔管，降低谵妄风险，确保患者的安全、舒适。

实施改良eCASH 策略，对比对照组的每日唤醒干预，在有效降低机体应激反应、提高抗氧化与对氧自由基清除能力的同时，充分发挥器官保护、以患者为中心的优化浅镇静、镇痛策略，更加注重生理、心理两层面舒适性，以降低应激反应，增强机体抗氧化能力。这与相关研究[12]证实的ICU 患者浅镇静MV 治疗可降低血管内皮细胞损伤相吻合。

本次改良舒适化人性化护理对策中针对谵妄发病因素，突出动态葡萄糖监测、早期分级功能锻炼、睡眠促进、家属参与等措施的规范化，全程融入人文关怀，患者感知被重视、被关爱[13]。生理因素相关内容中，睡眠-觉醒周期管理，可维持正常生物节律。

基于eCASH 策略护理质量管理规范了谵妄、疼痛、镇静及睡眠评估流程，对临床护士认知、筛查出谵妄高危群体的有效率更高，有利于采取早期干预，实现系统化管理，根源性降低ICU 谵妄的发生。对比每日唤醒与传统eCASH 模式，本研究中采取医护联合家属、以患者为中心的综合干预，全程对患者持续评估、使用镇静镇痛剂等追踪质控，改善ICU 嘈杂的病房环境，纠正睡眠-觉醒周期紊乱，规范使用镇静镇痛药物，支持家属陪伴，消除患者自身焦虑及恐惧情绪，最终实现患者脑组织自我修复、促脑皮层觉醒[14]，加快意识恢复，有效降低谵妄发生风险。所以，改良eCASH 策略对比每日唤醒干预方案可有效降低谵妄发生率，缩短ICU 停留时长、机械通气时长。