预警理念融入过程质量控制模式对连续性血液净化患者不良事件发生率及预后的影响

易慧琳 伍丽婵 毕赐成 何明炜

连续性血液净化（Continuous Blood Purification，CPB）是一项有效手段，可将体内过多的水分、炎性介质及代谢产物缓慢清除，有效救治ICU 患者。连续性血液净化治疗的重点为持续性，被迫终止治疗的关键性因素是体外循环凝血治疗，发生率约为52.47%，会对治疗效果造成严重影响，导致血液浪费，增加治疗费用。患者因长时间卧床、高发深静脉血栓等因素，在连续性血液净化治疗中会增加体外循环凝血风险。相关研究[1]表明，监测治疗过程、设置治疗模式参数及选择抗凝方案均会导致体外循环凝血。而临床上因护理人员未熟练操作，无法及时对报警而引发的血泵停转而有效处理，导致循环管路凝血风险加重，长时间的血泵停转时间，会增加凝血风险。因此，想要对循环管路凝血进行有效预防，需减少血泵时间及停止次数。预警理念是一种管理理念，可早期识别失误现象。过程质量控制可有效控制各个环节的管理[2]。因此，本次研究将预警理念融入过程质量控制模式应用于连续性血液净化患者的护理中，探究对不良事件发生率及预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年4 月—2020 年6 月医院收治的100例连续性血液净化患者，按照组间具有可比性的原则分为对照组和观察组，各50 例。纳入条件：正常认知，未伴有精神疾病史；可按时完成净化治疗；连续血液净化12～72 h；所有患者均知情本次试验。排除条件：伴有严重器官功能性疾病；伴有血液净化禁忌[3]。对照组男27 例，女23 例；年龄47～79 岁，平均年龄63.85±2.42 岁。观察组男26 例，女24 例；年龄46～78 岁，平均年龄62.58±2.16 岁。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组实行常规护理，包括给予体位指导，正确的进行置换液及抗凝剂更换并向废液袋中倾倒，及时处理出现的警报情况，每小时对压力监测数值及生命体征进行1 次记录。

1.2.2 观察组实行预警理念融入过程质量控制模式，护理措施包括以下几点：

（1）制定连续性血液净化治疗预警巡视单：创建预警质控小组，小组长由护士长担任，小组成员为4 名护理组长，连续性血液净化治疗期间导致体外循环凝血的相关因素包括操作者能力、报警处理、体外循环管路凝血程度及血管通路等，依据以上因素制定连续性血液净化治疗预警巡视单，经专业统一讨论后确定初稿，在通过28d 连续试用，不断总结和改善其中存在的问题，之后形成终稿。连续性血液净化治疗预警巡视单共行3 部分划分：

1）巡视指引：①体外循环凝血程度，静脉壶凝血分级：0 级：未有凝血或挂壁情况出现；Ⅰ级：出现小片挂壁或微小血栓情况；Ⅱ级：出现小片挂壁或大片血栓情况；Ⅲ级：超过2 Ⅱ者。②体外循环管路，管路抖动有无异常，有无打折，是否开放管路夹子，沿血行方向对循环管路是否伴有气泡进行仔细查看，理顺管路，再次对导管位置进行调整，依据机器运转情况，轻拍气泡直至静脉壶。③血管通路，固定导管，明确导管是否紧密连接循环管路，调整导管位置，合理固定或对导管重新固定，与接口紧密连接。④压力监测指标，通知医师，调解至低于150 mmHg 的滤器下降压，增加血流速度，降低脱水速度；通知医师，将滤过分数调节至低于25%，降低脱水速度，增加血流速度。⑤动/静脉壶液面高度，是否维持在满3/4，是否调节至满3/4。⑥患者，是否处于清晰意识，有无躁动，是否过度屈伸置管位置，在与医师交流期间，应听从医嘱使用合适的镇静剂剂量，实行保护性约束，确保维持舒适肢体。

2）报警处理指引：归纳整理仪器可能出现的报警类型及针对性处理措施，其中包括漏血报警、空气报警、滤器前压报警、跨膜压报警、静脉压报警及动脉压报警的报警信息，并考虑相关原因及解决措施。

3）巡视记录表：包括巡视期间如何处理巡视问题，及三级质控人员在巡视期间的签名。

（2）实施过程质量控制模式：由护士长培训全科护士，相关内容包括连续性血液净化治疗期间体外循环凝血与机器报警的相关性，连续性血液净化治疗预警巡视单各项目的实际含义及实施期间的实际要求，并实行三级质控：①一级质控，管床护理人员应依据巡视单中指引项目每间隔半小时进行1次巡查，若有报警提醒，应在处理过程中医以报警处理指引为依据，若有疑问应向组长请教给予针对性指导。②二级质控，护理组长每间隔2 h 对方案实施情况进行1 次检查，包括管床护理人员是否按照规定时间巡视、是否及时发现预警项目、是否有效处理相关措施及所获取的处理效果，并在此期间给予补充，做好指导工作。③三级质控，护士长需当天下午或次日早晨追踪检查白天和夜间方案具体落实情况，并评价完成情况，在休息日期间可通过微信群质控，并在此期间收集反馈信息，并持续落实方案。

1.3 观察指标

（1）治疗时间、报警频次：观察并记录两组患者治疗时间（是指连续性血液净化治疗连接患者开始至结束下机的时间）、报警频次（是指例次连续性血液净化中发生的报警次数）[4]。

（2）不良事件发生率：比较两组患者不良事件发生例数，计算发生率[5]，包含：非计划下机、穿刺部位水肿、置换液配置误差及管道脱落。

（3）预后情况：在预后评价中，记录两组患者急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ (APACHE Ⅱ)、尿素氮(BUN)水平及血肌酐(SCR)[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件处理分析数据，计量资料以 “均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验，非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用非参数秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。检 验 水 准 α=0.05， 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗时间、报警频次比较

观察组治疗时间短于对照组，报警频次少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗时间、报警频次比较

2.2 两组不良事件发生率比较

表2 两组不良事件发生率比较

观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组干预前后预后情况比较

观察组APACHE Ⅱ评分、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCR）水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后预后情况比较

3 讨论

预警理念融入过程质量控制模式的有效实施，可降低连续性血液净化治疗期间的报警频次。预警理念是在未形成报警时和护理风险未体现前实现有效护理干预，预防发生不良事件[7]。巡视单主要包括报警处理指引和巡视指引，护理人员通过按时巡视，指定巡视项目，发生报警后再进行处理，在未发生报警时便提前排除隐患[8]。若要降低发生报警频次，减少血泵停转次数，护理人员可在机器出现报警时，按照相应步骤排查报警原因，并实行针对性处理，预防因不足能力及较弱经验导致延长报警处理时间，缩短停转血泵时间，延长连续性血液净化患者治疗时间，有利于清除血液中的大量水分，炎性介质及代谢产物，进而提升治疗有效率，确保有效完成治疗目标[9-10]。本研究结果显示，观察组的治疗时间短于对照组，报警频次和不良事件发生率低于对照组，APACHE Ⅱ评分、BUN 及SCR 评分低于对照组（P＜0.05）。可见，预警理念融入过程质量控制模式的合理实施，可发挥显著作用，确保顺利实行治疗。

究其原因，应用预警巡视单的关键为质量控制方案。顺利实行连续性血液净化治疗的前提为充足的血流量。治疗期间患者的体位变化会导致压迫导管从而减少血流量，可通过及时予以处理改善[11-12]。对体外循环凝血造成关键影响的相关因素包括动/静脉壶液面高度，不同的液面高度，发生凝血的可能性也是不同的。过高的动脉壶液面不利于血流观察，若仅处于过低的动脉壶液面，会增加空气进入循环，引发凝血风险，本研究经按时巡视动/静脉壶液面高度，可维持满3/4 的液面高度，导致体外循环凝血风险降低[13]。决定是否可以继续治疗的条件还包括体外循环凝血。本研究通过按时巡视过滤器和静脉壶的凝血情况，及时发现凝血倾向，并做好针对性处理，可延缓凝血程度。运行循环通路的主要依据为压力监测指标，可及时发现异常指标变化情况，并对实际原因详细分析，实行有效措施，延迟时间过滤器的时间[14]。

实行质量控制方案的有利保障为有效的三级质控体系，本研究在具体实行三级过程质量控制时，由护理人员依据巡视单做好一级自我过程质量控制，护士长每天进行三级过程质量控制2 次，落实追踪检查措施并进行质量评价和反馈，从而形成三级过程质控体系[15-16]。过程质量控制方案是通过前移原有的终末质量控制，促使护理人员从被动检查转换为主动参加，以便于将一线护理人员的积极性调动起来，持续追踪的有效实施监督方案，促使持续监控连续性血液净化患者治疗期间的过程质量[17]。

综上所述，连续性血液净化患者护理中应用预警理念融入过程质量控制模式，有利于减少报警频次，预防发生不良事件，维持良好的预后效果。