单臂外固定架治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折

朱丹江 王强 宋宝健 冯伟 刘定武

尺桡骨远端骨折是一种常见的儿童骨折类型，约占前臂骨折 75%[1-2]。近年来随着社会发展，孩子在室外活动时间增加，儿童外伤增多，儿童桡骨远端骨折呈现增多趋势。闭合复位石膏固定是儿童桡骨远端骨折的首选治疗方式[3-4]，移位较重或骨折不稳定时需要手术治疗，经皮克氏针是桡骨远端干骺端骨折手术的金标准[5]。桡骨远端干骺交界区骨折是一种特殊类型的桡骨远端骨折，骨干与干骺端交界区 ( 以下简称干骺交界区 ) 骨折根据 AO 标准定义为骨折线中点位于干骺交界线远、近各 1 cm 范围内的骨折。Lieber 等[6]将桡骨干骺交界线与尺桡骨干骺交界线中间区域的骨折定义为桡骨干骺交界区骨折 ( 图 1 )，这种类型骨折选择何种治疗方式目前仍存在争议，克氏针、弹性髓内针、钢板等各种内固定方式均有报道。近年来，我院采用 Stryker 单臂外固定架治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折，取得理想的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析 2016 年 5 月至 2020 年 5 月我院收治的 73 例桡骨远端干骺交界区骨折，诊断与 Lieber等[6]方法一致。其中男 58 例，女 15 例；年龄 6.2～15.1 岁，平均 10.2 岁；左侧 49 例，右侧 24 例。损伤机制为运动中摔伤的 59 例，自行车摔伤 6 例，机动车撞伤 4 例，高处坠落伤 4 例。单纯桡骨骨折23 例，尺桡骨双骨折 50 例。开放性骨折 9 例 ( 均为Gustilo Ⅰ 型骨折，骨折断端刺破皮肤导致 )，闭合性骨折 64 例。矢状位桡骨远端掌侧移位 27 例，背侧移位 46 例；冠状位桡骨桡侧移位 52 例，无移位21 例。桡骨横行骨折 65 例，短斜型骨折 8 例。受伤至手术时间 8 h～12 天，平均 3.2 天。

二、手术方法及术后处理

手术均在静脉全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉下进行，麻醉满意后，取仰卧位，患肢置于手术台上，常规术野消毒铺巾。首先在 C 型臂 X 线机透视下尝试闭合复位，若闭合复位成功，C 型臂 X 线机透视下用 5 ml 注射器针头定位 Schanz 针进针点，于进针点位置经皮在桡骨外侧垂直骨干穿入克氏针，克氏针钻透桡骨外侧骨皮质后撤出，沿克氏针通道置入 3.0 mm Schanz 针，分别于骨折远近端各置入2 枚 Schanz 针，骨折远端 Schanz 针要远离骨骺以免伤及，安置针杆固定夹，C 型臂 X 线机透视下微调骨折断端至位线满意，碳纤维或金属连接杆连接各固定夹并锁定 ( 图 2 )。若闭合复位失败则先于骨折远近端分别置入 2 枚 3.0 mm Schanz 针，并安置金属夹，术者及助手可利用 Schanz 针及金属夹把持骨折远近端，在 C 型臂 X 线机透视下复位骨折直至位线满意，复位满意后由术者通过 Schanz 针及金属夹把持骨折远近端维持骨折复位，助手操作安置连接杆并锁定 ( 图 3 )。合并尺骨骨折且移位严重者从尺骨近端向远端穿入 1.75～2.25 mm 弹性髓内针 1 枚固定尺骨。Schanz 针及针道用医用碘伏纱布包绕以防感染及出血。本组病例平均手术时间 55 min ( 30～120 min )。

无论是否合并尺骨骨折术后均无需石膏或支具固定。麻醉清醒后鼓励患儿在疼痛耐受下进行腕关节的主动活动，次日即可开始肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节功能锻炼，术后 1～2 天软组织条件稳定后即可出院，本组病例平均住院时间 3.4 天( 2～7 天 )。出院后定期针孔换药，保持清洁、干燥及针孔引流。术后 3～7 天门诊换药无出血后可取下碘伏纱布，以每日 2 次碘伏擦拭 Schanz 针道口消毒。X 线片提示骨折愈合在局麻或全麻下拆除外固定架，去除外固定架后加强患肢锻炼并注意防止二次损伤。

三、观测指标与方法

图 1 前臂干骺交界区的定义Fig.1 Forearm metaphyseal junction

1. 术后门诊定期 ( 术后 1、3、6、8、12 周 ) 复查 X 线片记录骨折愈合时间 ( X 线片示骨折断端骨皮质出现 3 个方向桥接骨痂 )，观察术后并发症，主要包括针道感染、外固定架松动、骨折断端再移位、骨折延迟愈合、骨折不愈合、骨折畸形愈合、腕关节僵硬、腕管综合征等。

图 2 外固定架治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折合并尺骨骨折，Schanz 针通过针杆固定夹及碳纤维杆连接 a：术前前臂正位 X 线片；b：术前前臂侧位 X 线片；c：术后前臂正位 X 线片；d：术后前臂侧位 X 线片；e：术后前臂中立位外观照；d：术后前臂旋后位外观照；g：术后前臂旋前位外观照图 3 外固定架联合弹性髓内针治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折合并严重移位的尺骨骨折 a：术前前臂正位 X 线片；b：术前前臂侧位 X 线片；c：术后前臂正位 X 线片；d：术后前臂侧位 X 线片；e：术后前臂中立位外观照；d：术后前臂旋后位外观照；g：术后前臂旋前位外观照Fig.2 Distal radius metaphyseal junction fracture combined with ulnar greenstick fracture was treated with external fixator. Schanz screws were connected by clamps and a carbon fiber rod a: AP view of the forearm before surgery; b: Lateral view of the forearm before surgery; c: AP view of the forearm after surgery; d: Lateral view of the forearm after surgery; e: Clinical photograph of the forearm in neutral position after surgery;f: Clinical photograph of the forearm in supination after surgery; g: Clinical photograph of the forearm in pronation after surgeryFig.3 Distal radius metaphyseal junction fracture and totally displaced ulna fracture were treated with external fixator combined with elastic intramedullary nail a: AP view of the forearm before surgery; b: Lateral view of the forearm before surgery; c: AP view of the forearm after surgery;d: Lateral view of the forearm after surgery; e: Clinical photograph of the forearm in neutral position after surgery; f: Clinical photograph of the forearm in supination after surgery; g: Clinical photograph of the forearm in pronation after surgery

2. 于末次随访时测量腕关节活动度 ( range of motion，ROM )：双侧腕关节掌屈、背伸、尺侧倾斜及桡侧倾斜活动角度。

3. 采用 Gartland-Werley 腕关节功能评分系统评价[7]腕关节功能，该评分系统从主观感受、腕关节各方向活动度、残余畸形、术后并发症 4 个方面进行评估，总分 0～19 分，分值越低表示腕关节活动功能越好，0～2 分为优，3～8 分为良，9～14 分为可，≥ 15 分为差。

结 果

本组病例单纯桡骨外固定架固定 38 例 ( 单纯桡骨骨折 23 例、合并尺骨青枝骨折或无移位骨折15 例 )，桡骨外固定架合并尺骨髓内针固定 35 例( 均合并尺骨严重移位 )。术后即刻 X 线片显示 54 例骨折解剖复位，19 例近解剖复位 ( 冠状位或矢状位残留一个皮质移位，无成角残留 )。73 例患儿均得到随访，门诊随访 6～24 个月，平均 13.5 个月；随访中 12 例出现针道渗出、感染，其中 10 例经过口服抗生素、针孔处消毒后逐渐好转，2 例未得到完全控制，分别于第 6 / 8 周骨折未完全愈合时提前拆除外固定架，拆除后针眼处清理包扎并辅助支具固定，影像学评估骨折完全愈合后去除支具。所有病例术后复查无血管、神经及肌腱损伤。无骨折再移位、骨折延迟愈合、不愈合发生，临床愈合时间为6～12 周，平均 9.6 周；单纯外固定架固定病例骨折愈合后门诊局部麻醉下拆除外固定架，合并尺骨髓内针固定者尺桡骨骨折均愈合后全麻下拆除外固定架及髓内针。随访过程中无 Schanz 针及外固定架断裂；2 例针道感染严重者 Schanz 针略松动，其余71 例未出现松动。所有病例外固定架拆除后无再骨折发生。末次随访时患肢腕关节各个方向活动角度均小于健侧 ( 表 1 )，但两者对比差异无统计学意义( P > 0.05 )。采用 Gartland-Werley 腕关节功能评分系统[7]进行评价，结果显示优 60 例，良 13 例，优良率 100%。

表 1 末次随访时患侧与健侧腕关节活动度Tab.1 Range of motion of the affected and contralateral wrists at the final follow-up

讨 论

经皮克氏针固定是移位型桡骨远端干骺端骨折最常用的手术方法。主要是因为干骺端骨骼半径较宽，有利于克氏针交叉固定[8]，但是当骨折线位于干骺交界区时，骨骼半径变细，交叉克氏针很难置入并维持足够的稳定性[9-10]。Lieber 等[6]采用 1 枚克氏针经皮穿过骨骺髓内固定，报道了 10 例采用该技术治疗桡骨远端干骺交界区骨折，预后良好。王林涛等[11]采用闭合复位经皮 2 枚克氏针微创髓内固定治疗 44 例桡骨远端干骺交界区骨折患者，术后腕关节 Gartland-Werley 评分优良率为 90.91%。髓内固定技术治疗骨折原理是预弯弹性髓内针交叉形成“三点固定”，通过钉子在髓腔内产生交叉应力达到维持骨折纵向轴线的目的。这种经皮克氏针穿骨骺髓内固定方法，无法做到弹性髓内针预弯和三点固定，也不能达到交叉克氏针的双皮质固定，因此固定强度不足，无法为骨折断端提供足够的稳定性，可能发生骨折再移位，且术后均需要石膏固定至少 4 周[9-12]，无法做到早期活动或功能锻炼。

弹性髓内针常被用于治疗儿童四肢长骨骨折，传统观念认为儿童干骺交界区骨折不是髓内固定技术适应证，这种类型的骨折由于肱桡肌、拇长伸肌和拇长展肌的牵引而不稳定[13]，从理论上来讲，桡骨远端干骺端交界区骨折，由于远端碎片短，使用常规逆行入路时，髓内针很难进入近端髓腔，且无法利用预弯弹性钉在髓腔内交叉产生的交叉应力髓内固定，对干骺交界区骨折固定强度不够，导致骨折错位和固定不稳定[14]。Du 等[15]采用顺行髓内针固定的方法解决了髓内针穿入困难的问题。但是无论是顺行还是逆行髓内针，均无法利用预弯弹性钉在髓腔内交叉产生的交叉应力髓内固定，对干骺交界区骨折固定强度不够，易导致骨折错位和固定不稳定。文献报道弹性髓内针治疗 10 岁以上儿童前臂骨折并发症发生率显著高于 10 岁以下儿童，尤其是 10 岁以上儿童的延迟愈合更为常见[16]。而该年龄段正是儿童桡骨干骺交界区骨折好发年龄，文献报道桡骨远端干骺交界区骨折病例平均年龄均在 10 岁以上[6,15,17]，本组病例平均年龄 10.2 岁，10 岁以上38 例，占总体 50% 以上，与文献报道一致。此外，弹性髓内针固定后和克氏针固定一样，术后均需石膏固定至少 4 周，无法做到早期活动或功能锻炼。

成人桡骨远端骨折常采用切开复位钢板螺钉固定，钢板螺钉固定治疗儿童前臂骨折不仅可以提供解剖复位和坚强固定，允许早期功能锻炼，而且能够完全纠正旋转不良、恢复桡骨弓状形态[18]。但是由于切开复位钢板固定影响骨折周围血运，延迟愈合、再骨折等并发症发生率较高[19]，且切开复位切口较大、术后瘢痕明显、二次手术复杂，不符合微创理念，不易被家长和患儿接受。

外固定架目前已被广泛用于成人桡骨远端骨折和儿童四肢长骨骨干部骨折[20-24]，近年来也有部分学者报道了使用外固定架治疗儿童桡骨远端骨折的病例[17,25-26]。本研究手术全部采用的史赛克单臂外固定架，无跨关节固定，不损伤骺板，经皮置入 Schanz 针简单快速，通过外固定装置辅助复位后锁定即可，手术时间短，术后对腕关节活动影响小，腕关节功能均恢复良好。笔者分析外固定架治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折有几个优点：( 1 ) 辅助并维持骨折复位：该部位骨折好发于大龄儿童及青少年，肌肉韧带力量相对较强，且骨折远端由于肱桡肌、拇长伸肌和拇长展肌的牵引而不易复位，Schanz 针置入后可以作为骨牵引针辅助复位，通过 Schanz 针把持骨折远近端对骨折移位和成角进行微调以达到解剖复位或近解剖复位。位线满意后随即拧紧外固定架，可以维持骨折复位。( 2 ) 保护骨折周围血供：不需要开放骨折断端剥离骨膜，保护骨折周围软组织及血供，有利于骨折断端血液循环的建立，从而利于骨折的愈合。( 3 ) 具有微调功能：根据骨折愈合不同时期特点可适当调整，早期可通过坚强的固定及解剖复位增加骨折端接触面积，以减少剪切应力，为骨折早期愈合创造环境；骨膜出现后可通过 X 线片上骨折线愈合及骨折周围骨膜出现的情况进行适当调整，如尺侧骨折线模糊而桡侧骨折线清晰可以对桡侧进行适当加压；愈合晚期可调整为弹性固定，增加轴向压力和骨折端的加压应力，加速骨折端的骨痂形成和改造。( 4 ) 早期功能锻练：桡骨外固定架固定后无论尺骨是否行髓内针固定，均无需石膏辅助固定，术后当天即可行关节功能锻炼，防止前臂及手部肌肉萎缩，利于腕关节活动恢复。可很快生活自理，重新返校！( 5 ) 避免二次手术：单纯桡骨骨折或尺桡骨骨折尺骨未固定病例，骨折愈合后外固定架均在门诊拆除，患儿多为学龄儿童或青少年，易于沟通配合，针道处局部麻醉下可快速拆除外固定架，避免二次手术及麻醉。( 6 ) 家属及患儿易于接受：患儿手术后 1～2 天即可出院，快速回归校园，外固定架安置于前臂桡背侧，不影响日常生活及学习，无需休学，无需特殊护理，因此家属亦无需长时间陪护照顾，无论对于家属还是患儿均可减轻生理及心理负担，易于接受。

缺点：( 1 ) 针道感染：外固定支架固定针与外界相通，容易出现针道口感染，但是严格护理，保持针道口干燥、清洁，能够有效避免或减轻该并发症的出现；( 2 ) 护理困难：术后需每日对针道处进行消毒、清洁，外固定架影响穿脱衣物，尤其是北方冬季时影响较大，造成护理困难；( 3 ) 价格昂贵：外固定架相比克氏针、髓内针价格稍高，对于部分家庭难以承受，使用时需考虑经济因素，术前与家属详细沟通告知。

本研究存在以下局限性：( 1 ) 本研究仅研究外固定架单一手术方法治疗效果，未设立对照组比较；( 2 ) 病例数较少，样本量较小；( 3 ) 本研究手术医师为 4 位不同的手术医师，术者经验不同，在手术时间及术后并发症发生等方面产生偏倚。

综上所述，单臂外固定架治疗儿童及青少年桡骨远端干骺交界区骨折，具有操作简单、手术时间短、损伤少、固定牢固可靠、并发症少、不需要二次手术、腕关节功能恢复好等优点，是治疗该特殊类型骨折的有效方法。