因口腔健康状况就诊患者HIV感染现状及感染者WB带型分析

顾 宁，袁 苗，赵玉萍

1983年艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)被首次分离出来，并证明是获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)的感染病原体[1]。2018年11月中国艾滋病防治工作进展中指出，我国艾滋病疫情处于低流行水平，全人群感染率约为9.0/万[2]。传染源、传播途径和易感人群是控制传染病流行的三个重要环节[1]。AIDS之前的潜伏期内，口腔表现会先于全身症状出现，口腔医院的就诊患者中存在着一定比例的已知或未知的HIV感染者[3]。同时口腔就诊的特殊性，尖锐小器械的使用，医患之间体液血液的接触可能增加，都使口腔医院成为防范血源性传染病的重点区域[4]。本研究基于口腔医院内进行HIV抗体筛查的患者相关数据，分析就诊患者HIV的感染状况，为口腔医院范围内的艾滋病患者的及早发现和治疗，科学有效地控制HIV的传播提供研究基础。

1 资料与方法

1.1研究对象

2008年8月—2019年6月南京某口腔医院进行艾滋病抗体检测的患者47 825例，其中确诊HIV感染者35例。

1.2 检测方法

采用珠海丽珠试剂股份有限公司的人类免疫缺陷病毒抗体诊断试剂盒，进行HIV抗体酶联免疫吸附实验初筛检测。初筛阴性判为HIV抗体阴性；如初筛阳性二次抽取患者静脉血复查，并送至南京市疾病预防控制中心艾滋病确证实验室进行确证检测，采用新加坡Genelabs公司HIV BLOT2.2试剂盒，进行免疫印迹法(Western blot，WB)确认检测。所有检测依仪器标准操作规程，试剂盒说明书要求严格进行。

1.3 统计学方法

采用描述流行病学分析对患者一般资料进行回顾性调查。年门诊住院患者总量数据来自医院病案室调查记录。采用SPSS 23.0软件进行统计分析。样本率比较采用卡方检验，最小理论频数小于5，采用Fisher精确概率计算法。以P<0.05为差异有统计学意义，双尾判断标准。

2 结 果

2.1 性别分布

艾滋病抗体初筛检测患者共计47 825例，确证HIV感染者35例，总体抗体筛查阳性率为0.73‰；其中男30例，阳性率1.49‰； 女5例，阳性率0.19‰；男女性别比6∶1，男性抗体筛查阳性率显著高于女性(χ2=25.878，P<0.001)(表1)。

表1 HIV抗体筛查结果不同性别、不同标本来源分布Tab.1 Distribution of HIV antibody screening results in different genders and different sample sources

2.2 标本来源分布

按患者就诊时的目的以两种方式对研究对象进行分组划分。第一种依据患者治疗目的的不同划分为6组。住院组、正畸组、种植组、儿牙组研究对象分别为住院手术前，正畸治疗前，种植牙手术前和儿童牙病全麻手术前的常规检测普查患者；黏膜组为黏膜科就诊患者因疑似艾滋病的口腔黏膜病变，而建议进行艾滋病抗体筛查检测的患者；余下其他研究对象归纳至其他组。第二种分组方式将研究数据划分为筛查组和普查组。前述黏膜组患者全部归纳至筛查组；普查组为术前或治疗前常规艾滋病抗体检测患者，前述除黏膜组外所有研究对象纳入普查组。

黏膜组(筛查组)的患者共检测出HIV感染者23例，占35例全部HIV感染者的65.71%。该组进行HIV抗体筛查的患者共计133例，阳性率172.93‰，显著高于普查组0.25‰的阳性率(χ2=5 407.976，P<0.001)。除黏膜组之外，各组之间抗体筛查阳性率两两比较，住院组0.58‰，显著高于正畸组0.08‰(χ2=8.391，P=0.006)。其余各组之间无统计学差异(表1)。

2.3 年份分布

除2008年到2012年部分数据缺失外，基于现有调查数据获得的口腔医院一般人群艾滋病抗体检测平均送检率为0.81%。全部调查时间段内，口腔医院一般人群的HIV感染率为0.59/10万。将各项数据分年统计，2018、2019(1—6月)2年人群送检率分别为1.81%和2.01%，其余年份的送检率均低于1.1%；2019年1—6月份共7例HIV感染者被检出，全部来自黏膜组，此时间区域内该组HIV抗体筛查阳性率为212.12‰。见表2。

表2 HIV抗体筛查结果不同年份分布Tab.2 Distribution of HIV antibody screening results in different years

2.4 研究对象是否首诊、年龄、地区分布、其他检查

35例HIV感染者，首次在口腔医院就诊时就被检测出HIV感染的患者31例，首诊检出率88.57%；累计就诊总次数61次，单人最高就诊次数11次；就诊的科室覆盖除儿童牙病科以外的口腔医院所有临床科室。HIV感染者最小年龄10岁，最大年龄70岁。按年龄段划分，≤20岁，20～40岁(含40)，40～60岁(含60)和大于60岁各年龄段之间的HIV感染者构成比分别为2.86%，42.86%，37.14%和17.14%。以感染者现住地区划分，60.00%的HIV感染者为现住南京本地区患者。14例同时进行口腔分泌物白色念珠菌培养的HIV感染者均为来自黏膜科的就诊患者，白色念珠菌感染率100%。20例同时进行全血细胞分析的HIV感染者，有7例35%感染者白细胞计数低于正常值。见表3。

2.5 WB带型分析

剔除3例带型数据缺失个案，32例HIV感染者WB带型结果统计发现，Env基因编码的gp160，gp120和gp41蛋白抗体的检出率均为100%。Gag基因编码的p55蛋白抗体检出率为43.75%。黏膜组(筛查组)和普查组的WB各蛋白抗体条带的阳性率之间均无统计学差异；WB各蛋白抗体均为阳性，即全带型的HIV感染者13例，全带率40.63%；黏膜组(筛查组)和普查组的全带例数和全带率分别为7例(31.82%)和6例(60%)，两组之间无统计学差异(χ2=2.264，P=0.244)(表4)。HIV感染者常见的4种WB带型分别为：带型1(gp160、gp120、p66、p55、p51、gp41、p39、p31、p24、p17)；带型2(gp160、gp120、p66、p55、p51、gp41、p31、p24、p17)；带型3(gp160、gp120、p66、p51、gp41、p31、p24、p17)；带型4(gp160、gp120、p66、p51、gp41、p31、p24)[5]。

表3 35例HIV感染者是否首诊、年龄、地区、其他检查状况Tab.3 First diagnosis or not, age, region and other examinations of 35 HIV infected patients

3 讨 论

2019年江苏省艾滋病防治工作进展报告中指出，江苏省的艾滋病疫情继续保持低流行水平，但是存在着较大的地区差异，南京市的艾滋病感染者报告数在全省范围内居前五位之一[6]。本次研究数据基于南京地区某三级甲等口腔专科医院，从该院近12年来的调查数据获得的HIV抗体筛查阳性率为0.73‰。高于就诊患者结构相似的北京大学口腔医院0.45‰阳性率[7]。但是口腔医院一般人群的HIV感染率为0.59/10万，远低于2018年国家卫生健康委员会提出的全国人群约为9.0/万的感染率[2]，也低于文献报道的南京某区一般人群的0.84/10万的感染率[8]。同时对35例HIV感染者进行的回顾性调查发现，首诊检出率88.57%，即使检测出HIV感染的患者也有累计61次的再就诊记录。HIV感染后潜伏期长，感染者因没有症状，没有意识到自己被感染[1]。因此在患者人群中存在着一定比例的医生和患者都未知的隐匿感染者。同时也有一部分感染者即使自己知道病情但就诊前不会主动告知。因此，最大限度地发现传染源，是艾滋病防治的第一步[1]。

表4 不同组别HIV感染者不同WB带型阳性例数与检出率Tab.4 Number and detection rate of different WB banding patterns in different groups of HIV infection

本次调查的35例HIV感染者65.71%来自黏膜组送检患者，黏膜组(筛查组)的HIV抗体筛查阳性率显著高于普查组。HIV感染者免疫力低下，同时会合并多种口腔疾病。其中以口腔念珠菌感染和口腔白斑造成的黏膜病损最为常见[3,9]。14例同时进行口腔分泌物白色念珠菌培养的感染者，白色念珠菌阳性率高达100%，但14例患者均来自口腔黏膜科送检患者。黏膜科送检的筛查病例往往是由于临床医生可见一些HIV感染后引起的口腔表征，而进行的进一步筛查检测。而其他科室来源的病例是进行口腔治疗前的普查检测。这是HIV感染者高构成比来源于黏膜科筛查病例的重要原因。2019年1—6月共7例HIV感染者被检出，全部来自黏膜组(筛查组)，此时间区域内该组HIV抗体筛查阳性率为212.12‰，高于其他年份的HIV抗体筛查阳性率。黏膜科临床工作者熟悉了解HIV感染在口腔黏膜引起的各种病变，既能提高黏膜科患者HIV抗体的筛查阳性率，同时有助于最大可能地发现就诊患者中的HIV感染者。本次研究中针对数据完整的2013年—2019年的7年数据统计发现，人群整体的HIV抗体筛查送检率只有0.81%。但是，2018年首次将艾滋病抗体检测纳入种植手术前的常规检测项目后，2018、2019(1—6月)2年人群送检率分别为1.81%和2.01%，高于其他年份送检率。大规模的检测和主动检测是我国艾滋病检测的策略之一[10-11]。因此提高诊治前的HIV抗体筛查送检率是控制艾滋病流行的一个重要环节。多篇文献报道HIV感染和疱疹性龈口炎、猛性龋、急性坏死性溃疡性龈炎等口腔疾病都有一定的相关性，除黏膜科外还会涉及到牙体牙髓科、牙周科、口腔颌面外科等口腔医学的多个领域[12-13]。因此，口腔医院各个科室的临床工作者都需要对艾滋病相关的口腔继发性疾病引起足够的重视。

艾滋病的防治需要诊断、治疗、有效三个核心要素，在最大限度地发现传染源后，接着需要最大限度地治疗传染源[1]。35例HIV感染者中只有14例进行过白色念珠菌培养，但培养阳性率100%。20例进行过血常规检测的患者，35%患者白细胞降低。艾滋病属于获得性免疫缺陷性疾病，人体免疫抵抗力的下降将会带来一系列继发病症[12]。因此，HIV感染者需要定期进行相关辅助检查从而了解HIV病毒在体内的复制增殖情况，为后期的治疗提供依据。

本次研究中HIV抗体筛查阳性率男性显著高于女性，与其他学者的研究数据一致[8-9]。男男性行为人群已成为HIV感染的高危人群[14]。另外相比于女性，男性的社会活动更为活跃。这可能是男性比女性有更高HIV抗体筛查阳性率的原因。本研究中，HIV感染者年龄主要为20～40岁青壮年组，但是小年龄组和高年龄组均有分布。青壮年年龄组处于性活跃期是艾滋病易感高危年龄段[8]。同性性接触是低年龄段学生感染HIV的主要传染途径[15]。HIV感染者中高年龄组人所占比例有一定上升趋势。老年同性恋者、婚外性行为、老年同居以及老年商业性暗娼客户，都是高年龄人群HIV感染的易感因素。因此针对性干预措施减少中老年人群经性传播感染途径是南京市控制高年龄组人群HIV感染需加强的工作之一[16]。

口腔医院HIV的检测工作遵循我国HIV检测程序，初筛实验室先行初筛实验，初筛实验阳性的标本再至确认实验室进行WB确认实验[17]。WB带型模式和蛋白抗体浓度的高低与患者的个体感染情况相关[18]。本研究中蛋白抗体gp160，gp120和gp41的高检出率以及p55的低检出率，与多篇报道相一致[18-19]。Env基因编码的前体蛋白糖基化后形成gp160，在蛋白酶进一步的作用下分解为gp120，gp41。蛋白的糖基化抵抗了消化酶的作用，使这三种蛋白在宿主体内相对的稳定[19]。同时基于三种蛋白的稳定性和高检出率，我国HIV确认实验的阳性判断标准之一为必须满足至少有2条Env带(gp41和gp160/gp120)出现[18]。p55为Gag基因编码的聚合前体蛋白，虽然和gp160一样同为前体蛋白，但P55未经过糖基化的修饰存在着较高的不稳定性[19]。因此p55虽然也是病毒复制的重要蛋白，但不是确认实验阳性判断的必要条件[19]。有研究指出，WB各蛋白抗体均为阳性，即全带带谱出现提示患者处于原发感染期，病毒复制活跃。但随着病毒的不断增殖及机体免疫系统的破坏，中晚期的感染者各种蛋白抗体条带呈现一定程度的缺失[20]。因此进入感染中期和AIDS期后全带的出现频率有所降低。黏膜组(筛查组)和普查组均存在一定比例的WB全带检出患者，但是两组之间的全带率没有统计学差异。提示在两组中均存在着一定数量的HIV感染初期患者。普查组的大部分患者因尚未出现艾滋病的各种并发症，处于感染初期阶段。黏膜组(筛查组)的患者虽然有可能是因为已经出现了艾滋病的口腔疾患从而前来就诊，但艾滋病在口腔的并发症往往先于其他的病损[12]。因此在黏膜组的HIV感染者中也存在着一定的感染早期患者。这可能是两组之间虽然HIV抗体筛查阳性率有统计学差异，但是全带率并没有差异的原因。临床工作者需要及时地发现患者感染事实，尽早地帮助患者进行抗病毒治疗以及针对性的并发症治疗。艾滋病抗体初筛阳性的患者WB检测除了是一种艾滋病检测的确认实验方法，同时通过WB带型的分析获取患者机体内病毒蛋白抗体的存在情况，了解患者的病情发展，为患者的及时治疗提供检测依据[20]。

在艾滋病防治工作中，口腔医院的工作者承担着一定的责任。口腔临床工作者需要熟悉了解艾滋病的各种临床表观，提高HIV抗体筛查的送检率，促进HIV感染者的早期发现。同时在进行口腔临床操作时要严格进行消毒防护工作，保护自身和其他患者的安全，防止HIV病毒的医源性感染。另外口腔专科的检验工作者也需要提高HIV抗体筛查和艾滋病各种并发症相关检测的时效性和准确性，为临床提供检测数据，帮助患者进行抗病毒和针对性的并发症治疗。