集合不足的症状体征及病例分享

1 集合不足的定义

集合不足（Convergence Insufficiency）是一种常见的双眼视觉功能障碍。此类患者在近距离工作或者阅读时，眼睛有较强向外移的倾向（看近外隐斜）。如果双眼向外移则会出现复视，为了防止出现复视，患者会努力使眼睛集合，但这类额外努力不足的人会出现一些症状，干扰阅读和近距离工作。

2 集合不足的发病率

在此前的报道中，集合功能不全的发病率差异较大。非自主性集合不全在校学生中的占比为1%，而在正常的青年群体中占比为15%（Graefe），临床表现为近距离有超过6△的外隐斜或间歇性斜视，表现为向外偏斜6△，如用Maddox杆（架）检查度数更高。另有报道表示正常儿童中不能对8cm近距离视标随意集合者占44%，其中半数以上的儿童非自主性集合表现良好。智力发育迟钝的儿童中则占比高达60%。综合美国诸多文献报道，集合不足的发病率约为2.5%～13%。

3 集合不足的症状

集合不足的患者经常会在一些近距离工作之后开始抱怨存在如下症状：

◇ 眼睛疲劳（尤其是阅读时或阅读后）

◇ 头痛

◇ 视物模糊

◇ 复视

◇ 无法集中注意力

◇ 注意力短暂

◇ 经常丢失阅读位置

◇ 眯眼、揉眼或闭眼

◇ 困倦

◇ 记不住所读内容

◇ 文字似乎在移动、跳跃或漂浮

◇ 晕车和/或眩晕

对于集合不足的人来说，在阅读时经常会遮住或闭上一只眼睛来缓解模糊或复视。症状会因疾病、睡眠不足、焦虑或长时间近距离工作而恶化。

在视功能检查的过程中可能被诊断出有集合不足，但是患者不会抱怨以上症状，是因为其中一只眼被大脑抑制了。换言之，这只被抑制的眼睛虽然健康且视力正常，但是大脑为了避免复视切断了这只眼通过视神经传输的影像。

如果眼睛一直被抑制会导致双眼视力及立体视功能丧失，而立体视功能丧失可能会出现以下症状：

◇ 无法接住抛向空中的球或其他物体；

◇ 回避需要立体视的任务（如：完成手工艺品或需手眼协调的游戏等）；

◇ 由于对身体距离的判断错误而经常发生的事故有：在不平整的路面、楼梯和路边等行走容易被绊倒；经常打翻东西；总会不小心撞到门、家具及其他固定物；在体育锻炼时或在停车场停车时易发生事故；

◇ 避免眼神接触；

◇ 做需要近距离活动时姿势不佳；

◇ 一个肩膀明显高一些；

◇ 频繁歪头；

◇ 晕车或眩晕等。

如果不加以治疗，在某些情况下，集合不足会导致间歇性外斜视。

4 集合不足的临床体征及诊断

4.1 主要数据：融像检查

◇ 视疲劳症状问卷表分数超过16分（18岁以上是21分）；

◇ 隐斜：远距正常，近距较大外隐斜；

◇ 低AC/A；

◇ 近正融像范围下降（近负融像范围下降并不少见）、聚散灵敏度下降（BO方向更难）；

◇ NPC降低（如果重复测量会恶化）。

4.2 辅助诊断：调节检查

◇ BCC检查调节超前（正镜结果下降）

◇ NRA结果下降

◇ 双眼调节灵敏度下降（双眼调节灵敏度下降、单眼调节灵敏度一般正常）

5 集合不足的鉴别诊断及相关疾病

在一些病例中患者的NPC降低，但是近正融像范围正常，多是因为调节功能下降后导致的假性集合不足。通过近正镜附加NPC数值改善则可以诊断为假性集合不足；集合不足与正常的外隐斜患者相鉴别，正常的外隐斜患者对各种不同距离的隐斜角均较恒定；再者应与散开过度相鉴别，散开过度的患者表现为有超过正常的外隐斜，当固视点向眼移动近时，散开程度慢慢降低，并且集合近点正常（近距离无明显外隐斜），同时散开过度患者的AC/A的比值比正常要高。

在相关疾病方面，其一，全身疾病或疲劳、虚弱，全身病、中毒、代谢和内分泌疾病都会引起集合功能不全；其二，鼻副窦疾病亦为集合功能不全常见的发病原因；再者毒性甲状腺肿（Mobius病）和Bell麻痹均可合并集合功能不全；精神病态的不稳定性也是形成集合功能不足的重要因素；此外，内直肌麻痹或减弱（典型的如重症肌无力患者）也会引起集合不足，但此类较少。

6 集合不足的处理方法

集合不足伴有近视的患者应先进行屈光矫正，并通过视觉训练提高近集合能力以及调节能力。针对训练效果不佳的患者，可考虑近附加基底向内的三棱镜缓解症状，并在此基础上再进行训练。

通过融像训练的器材进行训练通常分为四步：

RAMP：平滑地增加集合需求量

STEP：小幅度跳跃式增加集合需求量

JUMP：跳跃式增加集合需求量

BIM/BOP：通过棱镜与球镜的组合来增加集合需求量

如：BOP为BO棱镜与正镜片组合，减少调节的同时增加了集合的需求，并通过基底向外的棱镜进一步增加集合需求。

7 集合不足的基本目标

调节幅度和灵敏度趋于正常——正融像范围趋于正常——增加自主性集合能力——负融像范围趋于正常——聚散灵敏度趋于正常——整合调节与集合能力。

8 如何停止视觉训练

集合功能及症状长期观察结果Panatano（Am Orthopt J,1982）:N=207：

◇ 完全治愈：治疗结束后6个月至2年，100%无症状且集合功能维持90%。

◇ 部分治愈：治疗结束后6个月，79%无症状，但功能回退到治疗前的水平；治疗后2年，11%无症状，功能持续回退。

因此，训练需要做到完全治愈，否则结果回退可能会比治疗前更糟糕。而视觉训练的目的如同养成良好的习惯，需要大脑适应正确的用眼方式。总之，复查以及家庭训练会帮助患者巩固及观察眼睛功能情况：

a.训练结束后继续进行家庭训练。

b.训练后3个月再次复查视功能，如果没有问题，6个月后复查，此时不需要再进行家庭训练，保持良好用眼习惯就好；如果出现异常，则需继续进行家庭训练，一个月做一次。

c.训练后9个月再次复查视功能，如果没有问题，一年后复查；如果轻度退步，则需继续进行家庭训练，一个月一次；如果中度退步，则需要辅助在训练室训练。

9 集合不足案例分享

9.1 患者资料

李某某，女，11岁，2017年3月来我院就诊。主诉无明显屈光不正，看近后看远不清楚。近距离写字阅读时间久后容易出现视疲劳，偶尔长时间写作业后看东西会出现重影，无眼病与全身病史、用药史。

9.2 初查结果

2017年3月屈光检查结果：

远视力：

OD：1.0

OS：1.0

近视力：

OD：1.0

OS：1.0

散瞳验光：

OD：+0.25DS=1.0

OS：+0.25DS=1.0

视功能检查：

远：UCT：不动 近：UCT：不动

ACT：外—正 ACT：外—正（明显）

Worth-4dots：5 dots（交叉）

立体视：正常

远水平隐斜：5△exo

近水平隐斜：17△exo

+1.00：-19△

-1.00：-16△

AC/A=1.5（梯度型）

远融合范围：BI：x/12/4 BO：x/11/8

近融合范围：BI：x/20/13 BO：x/26/-2

NPC：9cm

BCC：-0.50

NRA：+2.00D

PRA：-3.75D

调节幅度：

OD：13D

OS：13D

调节灵敏度（20/30 ±2.00翻转拍）:

OD：13.5cpm Fail（+）

OS：12cpm Fail（+）

OU：10.5cpm Fail（+）

聚散灵敏度（8△翻转拍）：1cpm（BO困难）

9.3 分析、诊断与处理

9.3.1 案例分析

小度数远视。直接指标：看近外隐斜偏大，近正融像范围偏小且不满足S法则，NPC远移，AC/A值偏低。间接指标：调节超前，NRA值略低，单/双眼调节灵敏度正片通过困难。

9.3.2 诊断

集合不足。

9.3.3 处理与训练

a.以训练室集合训练为主，调节训练为辅。

集合功能训练：笔尖推进感受集合，使用聚散球、集合卡、偏振立体图、红绿立体图、棱镜翻转拍、裂隙尺、救生圈卡偏心圆卡等训练，融像训练以集合为主、散开为辅，2:1分配训练（集合两次，散开一次）。

调节功能训练：模糊感知、调节感知、镜片阅读及排序，单双眼翻转拍，单双眼字母表。

调节与集合训练：BIM/BOP。

b.家庭训练：聚散球+集合卡+翻转拍+字母表。

c.每周训练室训练1次，每次45～60分钟，家庭训练1周5次，每次20分钟。

d.训练3个月后复查（2017年6月）

患者主诉症状明显缓解，且写作业效率提高。

再次为患者进行屈光检查，结果如下：

裸眼视力：

远视力：

OD：1.0

OS：1.0

近视力：

OD：1.0

OS：1.0

视功能检查：远：UCT：不动 近：UCT：不动

ACT：外—正 ACT：外—正

Worth-4dots:4 dots

立体视：正常

远水平隐斜：5△exo

近水平隐斜:10△exo

+1.00：-13 -1.00：-7

AC/A=3（梯度型）

远融合范围：BI：x/14/8 BO：26/30/14

近融合范围：BI：26/32/14 BO：30/36/12

NPC：5cm

BCC：+0.25

NRA：+2.25D

PRA：-3.50D

调节幅度：

OD：13D

OS：13D

调节灵敏度（20/30 ±2.00D翻转拍）:

OD：22.5cpm

OS：22cpm

OU：19cpm

聚散灵敏度（8△翻转拍）：8cpm

9.4 训练后视功能分析及解决方案

患者依从性高，训练后症状缓解明显，数据结果基本正常。后期建议如下：

a.继续进行家庭训练每周五次：聚散球配合翻转拍训练、聚散球自主性集合、救生圈卡训练。

b.三个月后进行复查。