声触诊组织量化成像技术评价正常成人臂丛神经弹性特征

贺 亭，包凌云*，匡秀锋，赵林芳，蔡 劲，徐陈柯

(1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院超声影像科，浙江 杭州 310006；2.浙江中医药大学附属第三医院特检科，浙江 杭州 310005)

声辐射力脉冲(acoustic radiation force impulse, ARFI)成像技术[1]是近年来兴起的检测组织弹性的新技术。声触诊组织成像量化(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技术为第3代ARFI技术，目前主要用于诊断甲状腺[2]、乳腺[3]及肝脏[4]疾病等，用于评价臂丛神经弹性特征的报道较少。本研究采用VTIQ技术观察健康成人臂丛神经，旨在寻求可重复性强的超声量化指标用于评价臂丛神经，进而为评估及诊治臂丛神经相关病变提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择72名健康志愿者，男39名，女33名，年龄19～68岁，平均(36.8±6.7)岁；均无颈肩部手术及外伤史，无颈肩部及上肢不适或罹患糖尿病、尿毒症等可能引起周围神经病变的病史。

1.2 仪器与方法 采用Siemens S3000彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头9L4，频率4～9 MHz，配备第3代ARFI成像技术软件，选择预设的肌骨检查条件。嘱受检者仰卧，头偏向对侧，分别显示C5、C6、C7纵断面，调整探头方向和角度，以清晰显示神经根出口及结节水平。启动ARFI软件中的VTIQ程序，先调至质量模式，获得有效图像，即检查部位呈均匀一致绿色(图1A)，并在该模式下确认臂丛神经边界(图1B)；将有效图像调至VTIQ速度模式，根据质量模式所示边界将速度模式下的测量取样框放置于ROI，测量取样框面积固定为1 mm×1 mm，在同一幅图像上于神经根出口及结节水平各取3个点测量剪切波速度(shear wave velocity, SWV)，重复设置2次ROI并进行测量(图2)，取平均值作为测量结果。由1名工作9年且有5年弹性成像经验的超声医师完成上述图像采集及测量过程。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以±s表示双侧臂丛神经的SWV，采用配对t检验比较两侧臂丛神经弹性值及同条臂丛神经根出口及结节水平SWV；以组内相关系数 (intra-class correlation coefficient, ICC) 检验相同水平不同部位SWV的一致性，ICC<0.4为一致性较差，0.4≤ICC<0.70为一致性一般，ICC≥0.75为一致性好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常臂丛神经出口或结节水平不同测量部位弹性值 臂丛神经相同水平不同部位SWV差异均无统计学意义(P均>0.05)，ICC为0.687～0.917，其中C5、C6及C7组内ICC分别为0.859～0.917、0.785～0.874和0.687～0.796。见表1。

2.2 双侧臂丛神经C5、C6及C7出口及结节水平弹性均值 双侧臂丛神经C5、C6结节水平弹性值均高于出口水平(P均<0.05)，而C7结节水平弹性值均低于出口水平(P均<0.05)。见表2。

2.3 双侧臂丛神经在相同水平弹性值比较 双侧臂丛神经C5、C6、C7出口水平弹性值差异均无统计学意义(P均>0.05)，而结节水平弹性值差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

3 讨论

臂丛神经解剖结构复杂，由C5～C8前支和T1前支的大部分组成，其中C5、C6组成上干，C7延伸为中干，C8和T1组成下干[5]。随着生活方式的改变，臂丛神经根卡压所致神经根型颈椎病日益增多。目前可显示并诊断臂丛神经疾病的影像学手段包括CT、MRI及超声。CT不能清晰分辨椎间孔外的神经根，且存在辐射。MR神经成像技术是目前公认的显示神经根的较好方法[6]，能显示椎管内和椎管外神经的走行和连续性，但价格昂贵，检查时间长。常规超声能检出臂丛神经的形态学改变，如神经断裂及神经肿瘤等，而臂丛神经卡压引起的神经根型颈椎病形态学改变多不明显，常规灰阶超声改变缺乏特异性；且正常臂丛神经为乏血管结构，能量多普勒并不能提供更多诊断信息，使得如何进一步提高诊断臂丛神经病变的准确率成为临床难点。

图1 受检者女，38岁，VTIQ质量模式 检查部位呈均匀一致绿色，为有效图像(A)；虚线为臂丛神经边界，由此确认臂丛神经(B) 图2 受检者男，46岁，VTIQ速度模式 于出口及结节水平分别取3个点测量SWV

表1 双侧臂丛神经C5、C6、C7出口及结节水平SWV比较(±s)

表1 双侧臂丛神经C5、C6、C7出口及结节水平SWV比较(±s)

测量位置SWV(m/s)部位1部位2部位3F值ICC值P值RC5出口4.44±1.384.42±1.344.35±1.360.5040.9170.607RC6出口4.84±1.214.72±1.144.80±1.070.4350.7850.649RC7出口4.43±1.404.28±1.074.09±1.010.9110.7880.450RC5结节5.39±2.055.26±2.125.38±2.130.3640.9020.696RC6结节5.49±1.735.38±1.745.56±1.810.7490.8740.477RC7结节3.62±0.933.71±1.053.74±0.991.1300.7960.878LC5出口4.84±1.264.97±1.454.86±1.520.5340.8590.589LC6出口4.99±1.285.01±1.275.11±1.461.4250.8730.249LC7出口4.45±0.974.51±0.954.37±1.0680.4830.6870.619LC5结节5.85±1.895.74±1.915.71±1.630.4730.8870.625LC6结节5.73±1.845.62±1.615.78±1.722.7390.8680.069LC7结节3.90±0.853.95±0.903.72±0.862.0840.789 0.133

注：R：右侧；L：左侧；出口：臂丛神经出口水平；结节：臂丛神经结节水平

表2 双侧臂丛神经C5、C6、C7出口及结节水平SWV比较(m/s，±s)

表2 双侧臂丛神经C5、C6、C7出口及结节水平SWV比较(m/s，±s)

测量位置RC5RC6RC7LC5LC6LC7出口处4.39±1.334.79±1.084.27±1.134.89±1.595.04±1.644.44±0.89结节处5.34±2.095.47±1.693.69±1.135.77±1.755.71±1.723.86±0.87t值-3.229-2.5382.875-3.531-2.1312.274P值 0.0030.0260.0070.0010.0410.031

注：R：右侧；L：左侧；出口处弹性：臂丛神经出口水平的弹性；结节处弹性：臂丛神经结节水平的弹性

表3 双侧臂丛神经相同水平SWV比较

超声弹性成像技术近年来发展迅速。BEDEWI等[6]观察健康成人臂丛神经斜角肌段的弹性特征，所获结果的观察者内可重复性较好(ICC=0.87)。ASLAN等[7]认为臂丛神经斜角肌段观察者内相关性较好(ICC=0.949)，受检者性别及年龄对臂丛神经弹性测值无影响，但观察者之间的相关性一般(ICC=0.587)。本研究着重对比观察相同受检者左右两侧臂丛神经及其不同部位的弹性特征，主要进行自身对比，故观察者内部可重复性对结果的准确与否较为重要，而观察者间可重复性的影响较小。KÜLTÜR等[8]检测乳腺癌放射治疗术后患者臂丛神经弹性，通过自身对比发现患侧臂丛神经弹性测值明显高于健侧。

神经卡压多发生于神经根出口处，且以C5、C6居多[9]，而结节水平紧邻神经根出口。本研究选取臂丛神经出口及结节水平进行观察，可期获得更多信息，结果显示C5、C6及C7水平弹性测值的组内ICC分别为0.859～0.917、0.785～0.874及0.687～0.796，即在出口水平及结节水平任取3点进行测量，其结果的组内相关性较好，提示欲获得臂丛神经出口或结节水平的弹性值，选择近包膜处或中央位置进行测量均可；而C5、C6及C7之间，C5的可重复性最好，C6次之，C7较差，原因可能在于C7出口位置较深，而弹性测值通常具有深度依赖，深度超过4 cm可能影响弹性测值的可重复性。世界医学和生物学超声联合会认为过深可致ARFI脉冲衰减、组织位移过小而无法准确跟踪剪切波[10]。

本研究显示臂丛神经出口与结节水平弹性测值差异有统计学意义，C5、C6结节水平弹性测值大于出口水平，而C7结节水平弹性测值低于出口水平；分析原因，推测臂丛神经弹性测值可能与神经周围组织结构有关，C5与C6有前结节和后结节，而C7无前结节，周边骨性结节可影响神经的弹性测值，与ZHU 等[11]的研究结果相符。双侧臂丛神经根弹性出口水平弹性值差异均无统计学意义，而结节水平弹性值差异均有统计学意义，考虑可能由于颈部处于不同旋转角度时，颈椎结节会对臂丛神经造成不同程度牵拉，其程度影响结节处的弹性。臂丛神经卡压以出口处多见，疑诊单侧臂丛神经卡压时，可采用正常侧出口水平、而不宜用结节水平作为参考。

本研究的主要局限性：样本量小；受深度影响，超声无法清晰显示臂丛神经的C8及T1神经根，故未将其纳入研究；着重探讨了测量臂丛神经不同部位弹性值的可重复性，而未观察操作者间可重复性。