内镜逆行胰胆管造影术应用于胆总管结石合并尿毒症患者的临床分析

王婷婷，何家俊，费诗茵，周盟，刘军，邓登豪，陈炜炜，陈娟，王维钊，陈超伍

（1.大连医科大学第一临床医学院消化内科，辽宁大连116000；2.苏北人民医院消化内镜中心，江苏扬州225001；3.苏北人民医院消化内科，江苏扬州225001）

胆石症是临床上最常见的消化系统疾病之一。普通成年人的胆石症发病率约为10%～15%[1]，与一般人群相比，血液透析患者的胆石症发病率高达28%[2]。一方面可能是因为尿毒症患者的毒素清除能力下降，淤积的毒素不仅可以损伤消化道保护屏障，而且容易形成原发性胆道结石；另一方面，患者的胆固醇水平升高，胆汁中胆固醇过饱和，可进一步诱发胆石症。除此之外，尿毒症患者的自主神经功能紊乱，导致胆汁淤积，从而增加胆石症的发生率[3-4]。 内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治疗胆总管结石的首选方案，具有创伤小、手术时间短、恢复快和并发症少等优势[5]。但患者基础疾病越多，术中及术后风险也越高。尿毒症患者常伴有心律失常、贫血、凝血功能障碍、水电解质平衡失调和酸碱平衡紊乱等多系统病变[6]，当治疗合并尿毒症的胆总管结石患者时，ERCP 手术风险明显增加，而且一旦发生胆道梗阻、感染和出血，治疗往往很棘手。本研究选取在本院行ERCP手术治疗的胆总管结石合并尿毒症患者17例，分析其临床资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月－2020年12月17 例于苏北人民医院行ERCP治疗的胆总管结石合并尿毒症患者的临床资料。其中，男8例，女9例，年龄36～87岁，平均（64.18±14.48）岁。3 例患者因胆囊结石曾行胆囊切除术。临床表现为上腹部不适者1例、发热7例、黄疸1例、腹痛15例。所有患者术前均由实验室检查、CT 和磁共振胰胆管成像等确诊为胆总管结石合并尿毒症，并进行血液透析治疗。17 例患者中， 8 例行单纯内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），9 例行EST+内镜下乳头括约肌球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）。

1.2 手术器械

日本Olympus JF240、 TJF260 十二指肠镜，GF260 胃镜；南京微创医疗公司器械：乳头切开刀、导丝、12～20 mm扩张气囊、胆道引流支架、取石网篮、球囊、鼻胆管和钛夹等。

1.3 方法

1.3.1 术前准备17例患者术前均行无肝素血液透析治疗，其中1例出现消化道出血的患者，在输血支持后行无肝素血液透析治疗。患者术前禁食8 h，告知手术益处与风险，签署知情同意书。

1.3.2 手术治疗内镜操作由经验丰富的医生完成。术前采用丙泊酚静脉麻醉，全程监测生命体征。患者取左侧卧位，进镜至十二指肠降段后取直镜身，将十二指肠乳头放置于视野中央，根据情况选用切开刀进行插管造影，插管成功后根据情况选择单纯切开乳头括约肌或联合气囊扩张术，再用取石球囊或网篮取石，术后常规放置鼻胆管引流。对于一次未能取尽结石需多次取石者，行内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或内镜下胆道内支架置入术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）。对于结石直径大于1.5 cm 者，先行ERBD，待全身症状改善后再择期取石。对于乳头括约肌创面较大者，使用钛夹封闭创面，以预防迟发性出血。术后禁食禁饮12 h，常规给予抑酸、补液和抗感染治疗，密切观察患者症状，积极监测生命体征，并继续常规行血液透析治疗。

1.4 观察指标

观察患者插管成功率、行ERCP 取石治疗的次数、手术操作方式、术中出血情况、操作时间、术后并发症及处理情况。ERCP 术后并发症主要包括急性胰腺炎、出血、胆道感染和肠穿孔[7]。插管成功是指成功完成选择性胆总管或胰管造影；ERCP 成功是指成功完成预期内镜下完整或部分取石。

2 结果

2.1 内镜治疗情况

本组17 例患者的插管成功率为100.0%，共行19次ERCP，平均1.1次/例。其中，15例一次取石成功；1例由于结石较大、数量较多，无法一次取尽，先行ENBD后择期再次行ERCP成功取石；1例取石失败系结石较大，考虑患者基础条件差，易并发出血，先实施ERBD 引流，拟待患者病情改善后择期取石。1例首次ERCP 术成功取石后发生胆道感染，保守治疗无效，再次经ERCP 行胆道支架引流后好转。ERCP成功率为94.1%（16/17），内镜操作时间平均为（29.05±13.41）min。

2.2 并发症发生情况

术中有2例患者发生乳头肌切缘渗血，给予肾上腺素盐水喷洒后有效止血，均未发生迟发性出血。5例患者出现术后并发症，总体并发症发生率为29.4%（5/17）。其中，发生胰腺炎2 例（均为轻型胰腺炎，经保守治疗后好转）、迟发性出血1 例（两次内镜下止血，输注红细胞2 u 后出血停止）、胆道感染2 例（其中1例再次经ERCP行胆道支架引流后好转，1例经保守治疗恢复）。

3 讨论

ERCP 可有效治疗90%以上的胆总管结石[8]，具有创伤小、疗效好、恢复快、并发症少和死亡率低等优势，已成为胆总管结石的首选治疗方法。本研究中，插管成功率为100.0%，ERCP 成功率达94.1%，说明ERCP治疗合并尿毒症的胆总管结石患者也有较好的效果。

ERCP 术后并发症常出现于术后72 h 内，包括急性胰腺炎、出血、胆道感染和肠穿孔等。一般人群的总体并发症发生率为6.9%，死亡率为0.3%[9]。最近的一项多中心回顾性分析[3]表明，胆总管结石合并尿毒症患者行ERCP 的总体并发症发生率为21.3%，其中出血为13.1%、胆管炎为6.6%，本研究的ERCP 总体并发症发生率高于该文献报道，可能与本研究纳入的病例数较少有关。尿毒症患者行ERCP术后出血主要与患者自身存在血小板功能异常、凝血功能障碍有关。且血液透析需要使用抗凝剂，也可能对手术存在不利影响。有研究[10]发现，EST 与术后出血明显相关，而采用EPBD 替代EST可明显降低术后出血发生率，且两者胆总管结石清除率比较，差异无统计学意义。在本研究中，所有患者术前均临时行无肝素透析治疗，以避免使用抗凝剂造成术后出血，术中乳头肌切缘渗血及迟发性出血均发生于行单纯EST 的患者，而采用EST+EPBD的患者均未发生出血。笔者的经验是：胆总管结石合并尿毒症患者行ERCP时，术前最后一次透析应常规使用无肝素透析，术中应尽量选择中小乳头切开或行小切开联合EPBD，也可根据情况采用单纯EPBD，操作时需注意动作轻柔；对于结石较大的患者，应尽量避免直接选择具有高出血风险的EST操作，最好先行塑料支架引流，待引流充分、胆道梗阻改善、感染控制后，再择期行ERCP。急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症之一，一般人群的发生率为5%～10%[11]，本研究中急性胰腺炎发生率为11.8%（2/17），与该文献报道相似。

术后胆道感染是ERCP 较为严重的并发症之一，但不常见[12]。本研究中有2 例发生胆道感染，其中1例经抗感染治疗后好转，另1 例行ERCP 术时发现合并胆管中下段恶性狭窄，考虑可能需择期行外科手术治疗，术中予以放置鼻胆管引流，后期患者拒绝接受外科手术治疗并自行拔除鼻胆管，导致胆汁引流不畅，再次行ERCP术，术中于胆道内留置覆膜金属支架1枚，充分引流胆汁后患者逐渐好转，说明胆道引流通畅对于预防胆道感染至关重要。临床上虽常规预防性使用抗生素，但感染率仍较高。笔者的体会是：由于尿毒症可引起机体多系统功能紊乱，一旦合并胆道梗阻，极易出现严重感染，影响患者的预后。因此，对于胆总管结石合并尿毒症的患者，早期保证胆道引流通畅很有必要。若首次取石困难，应早期行ENBD 或ERBD，并控制感染，待患者全身情况好转后选择合适时机再次取石。即使取石成功，鉴于尿毒症患者易发生感染等原因，应适当延长鼻胆管放置的时间，保证胆道充分引流。对抗感染治疗无效的患者应及时行影像学检查以明确梗阻情况，避免延误再次行ERCP解除胆道梗阻的时机。此外，术前科学合理地使用抗生素亦需引起重视。笔者建议：对于胆总管结石合并尿毒症的患者，应常规选用对肾脏毒副作用小、覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素。

综上所述，尿毒症容易并发胆总管结石，ERCP可以有效解除胆总管结石合并尿毒症患者继发的胆道梗阻，但具有一定的风险和操作难度，应注意预防术后出血和胆管炎等。乳头括约肌的切开大小可能与术中和术后出血有关，术前应常规使用无肝素透析、预防性使用抗生素，确保胆道引流通畅，从而进一步提高尿毒症患者行ERCP手术的安全性。但本研究为回顾性分析，且纳入的病例数较少，有待进一步扩大样本量来研究证实。