从《血证论》探究溃疡性结肠炎证治*

陈俊生 姜 璐 张 慧 张云松△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

溃疡性结肠炎是一种累及直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，其病因和发病机制尚未明确，目前认为此病可能与遗传、环境、感染、心理、肠黏膜屏障功能缺陷等多种因素有关［1］。近年来，本病的发病率在亚洲、非洲和南美洲等新兴工业化国家呈逐年上升的趋势［2-3］，且发病年龄呈年轻化趋势。临床以血性腹泻、腹痛、体重下降为主要表现，其与唐容川《血证论·血下泄泻证治六条》中“便血”“便脓”相符，便血中近血“此有两等证治，一为脏毒下血，一为肠风下血”，便脓中“此证有二，一是内痈，一是痢疾”。本文试从《血证论》探讨溃疡性结肠炎腹泻、脓血发生的病因病机，并结合治血四法，论述本病常用治法，以求为临床治疗此病提供理论依据。

1 脾、肝、肾、肺、心与溃疡性结肠炎的关系

1.1 脾胃虚弱是发病之根本 脾胃与大肠同属消化系统，溃疡性结肠炎发病部位虽在大肠，但主病脏腑在脾胃。《血证论·脏腑病机论篇》曰“血之运行上下，全赖乎脾”。唐氏提出“脾统血”的基础是脾气的上下贯通，运行不息［4］。素体羸弱、外感六淫，人体正气匮乏，脾气亏虚，气血生化不足，无力化生阳气，阳气统摄失权，血液不能正常行于肠络之中，血溢脉外，随大便而出，形成便血；脾阳不足，无力运化水湿，湿聚肠道，肠道固摄失司，发为泄泻；水湿内阻，日久聚而成痰，蕴而化热，痰热、湿热下注大肠，阻滞气机，血行不畅，发为瘀血，肠络受损，加之湿热煎熬，化腐成脓而下。可见溃疡性结肠炎临床主症便下赤白脓血、腹痛、大便次数增多皆可因脾气虚弱、脾阳不足，气失固摄、水湿不化、血行受阻、肉腐脓溃所致。然本病因其耗气伤血的特性，可致脾气进一步虚衰，脾气失其升举作用，中气下陷，加重病情，使得二者处于恶性循坏之中。

1.2 肝木风热内动是便血发生的重要病机 唐氏《便血》篇中提到“厥阴肝脉又绕后阴，肠与胞室又并域而居，故肝经与肠亦相干涉”“有由肝经血热，渗漏入肠”“夫肠居下部，风从何而袭之哉？……内则厥阴肝木虚热生风，风气煽动而血下”。明代李梴于《医学入门·脏腑条分篇》［5］称肝与大肠相通，肝肠相通，热气传肠，必圊脓血，治以白头翁汤；由此看出大肠与肝相通，便血很大程度由肝热生风内动引发。谢宝慈根据其临床经验，总结出3个治疗痔病的经验方，分别为活血化瘀方、乙字汤、槐花散，3方中均含疏肝和凉肝两法，用药上体现了从肝治痔之法，疗效独特［6］。张之文教授从肝与大肠相通论治炎症性肠病，疗效显著［7］。素体虚弱之人，抵邪能力不及常人，久病暗耗阴血，肝阴不足，阴不潜阳，引动肝风，加之情志失调，肝气郁而化热，风与热合，热伤肠络，风扰血行，血从肠络破出，发为便血。正如《证治汇补》所言“或外风从肠胃经络而入害，或内风因肝木过旺而下乘，故曰肠风”［8］。另外，唐氏还提到“脏毒久不愈者，必治肝胃”。肝为刚脏，急躁易怒，易发火热之邪，肝火犯胃，灼伤胃络，血溢络外，夹杂饮食而下，日久造成肠道血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血腐脓溃形成痈脓。

1.3 肺失宣降是本病发生之关键 肺经与大肠经在手指端相接，肺与大肠通过经脉的相互属络构成了表里关系，使得二者在生理病理密切相关。唐氏在《血证论》中有所描述“肺……通调水道而下输膀胱，主治节而下达大肠”“大肠之所以能传送者，全赖于气，气者，肺之所主”“久痢不止，肺气下泄”。黄坤载曰“人之大便所以不失其常者，以肺主传送而肠不停”。肺为生气之主，将自然界吸入的清气与水谷精微所化之气汇聚于胸中，一方面与脾脏共同调节全身气机的运行，一方面辅心行血于各脏腑组织。肺气宣发，助脾升清，将水谷精微运送至头面、四肢；肺气肃降，一方面使气下行，保证自然界清气吸入的深度；一方面，将各脏腑代谢产生的浊物下输膀胱和大肠，通过二阴排出体外。肺气不足，肺失宣降，气失通调，则脾失健运，心血不行，气血瘀滞肠道，发为瘀血；水湿不化，停聚大肠，发为泄泻。且肺为娇脏，容易感受外邪，六淫之邪侵袭，尤以风热燥邪为主，入肺化热，肺热下移大肠，灼伤肠络，热蒸肉腐，发为脓血而下。

1.4 肾虚导致本病迁延不愈 肾主封藏，开窍于二阴。唐氏认为“大肠居于下部，又系肾之所系”“凡肠风脏毒下血过多，阴分亏损，久不愈者，肾精必虚”。中医自古有“久泻无不伤肾”之说，张景岳提出“肾为胃之关，开窍于二阴……肾阳中虚，命门火衰，阴寒独胜而致洞泻不止”［9］。肾为先天之本，肾气、肾阳为一身之元气、元阳，主司二便的排泄，大肠的传导和魄门的启闭全赖肾阳的温养、肾气的固摄。肾主水，肾气蒸化、肾阳温煦，助脾发挥运化水湿的功能。肾虚气化失司，无力行水，水湿内蕴，影响脾的运化机能，气机升降失调，加之肾气的推动和固摄作用失常，则下利日重，损伤阳气，最终导致脾肾阳虚，腹泻时作。泄泻日久，致使魄门启闭失常，进一步加重病情。溃疡性结肠炎迁延不愈、频频爆发，多由脾累肾，泄下不止。

1.5 心之所主精神活动是本病发生的重要诱因 精神心理因素作为溃疡性结肠炎发病的危险因素之一［10］。研究发现溃疡性结肠炎患者精神心理障碍的发生率高于非炎症性肠病的慢性肠道疾病患者，不良精神心理状态亦可增加溃疡性结肠炎的复发风险［11］。脑肠轴作为连接大脑与肠道的重要通路，Mawdsley等提出精神心理因素是通过改变下丘脑-垂体-肾上腺轴、细菌和黏膜的作用、增加黏膜肥大细胞的活性、多种激素的生成或释放增加及自主神经系统的兴奋等途径导致UC的发生或复发［12］。心主神明，主宰人体精神思维，发挥各脏腑正常生理机能，共同完成人体生命活动，这与脑的功能相一致。焦虑、抑郁等不良精神活动扰动心神，心之统帅功能失调，引起脾失运化、肺失宣降、肝失疏泄、肾失固摄，气血津液运行失常，湿浊、气滞等病理产物与肠中气血搏结，大肠脂膜血络受损，传导失司，进而导致溃疡性结肠炎的发生。古代医家皆有所描述，宋·严用和《重订严氏济生方·泄泻论治》载“至于七情伤感，脏气不平，亦致溏泄”，陈无择在《三因极一病证方论》言“古方有五泄，因脏气郁结，随其所发，使痢脓，做青黄赤白之不同者，即内所因也”［13］。

由此可以看出，对于溃疡性结肠炎急性活动期的治疗应从脾湿、肝热、肺热以及湿热形成的热毒、瘀热等致病因素入手，而缓解期的治疗则侧重于脾虚、肾虚以及肝肺气机的通调，急性活动期和缓解期皆应考虑精神活动的影响。

2 治血四法在溃疡性结肠炎中的应用

所谓治血四法，是唐容川在《血证论》中提出的治疗出血性疾病的4个基本原则，即止血、消瘀、宁血、补虚［14］。《血证论》中写道：止血为第一要法，消瘀为第二法，宁血为第三法，补虚为收功之法，四者是治疗出血性疾病的通治之法［15］。溃疡性结肠炎本质属本虚标实，急性活动期必以止血、消除瘀血为第一要义，缓解期则调气宁血、补助正气，这与中医急则治其标、缓则治其本的原则相一致。笔者将临床溃疡性结肠炎的分期与治血四法相结合，在应用四法的原则上，并做相应拓展。

2.1 急性活动期 止血、消瘀治其标，主以清热利湿、清热解毒、活血化瘀。溃疡性结肠炎急性活动期的患者腹泻次数急剧增多且伴随便下赤白脓血势必导致血液大量丢失，而血液作为维持人体基本生命活动必需的物质，对于血压的维持尤为重要；无论何种原因导致的脉损血出，血未能及时排出体外，皆可形成瘀血，而瘀血的存在又会进一步加重出血的发生，因此止血、消瘀应作为治疗急症溃疡性结肠炎的首要任务。中医专家共识总结出溃疡性结肠炎急性活动期的证型多为大肠湿热证、热毒炽盛证，主要病机为湿热蕴肠，气血不调［16］，重度以热毒、瘀热为主，唐氏在《血证论》也指出“便血”“便脓”的发生与以湿、热、瘀为主的病理因素相关。鲜血的发生多因湿热之邪诱发，而血色紫暗多因瘀血所致，赤白脓血发生的病机可概括为肝肺火热之邪下移大肠，灼伤肠络，血溢络外，或湿热阻滞、气血不畅，血滞为瘀，重者瘀热内结、热毒炽盛，热蒸肉腐，发为脓血而下。根据急则治其标的原则，临床多采取与致病因素相符的治疗方法，轻者主以清热利湿，重者主以清热解毒，无论轻重，皆兼以活血化瘀。唐氏在“便血”“便脓”篇中针对此3种方法均提出对应方药。清肝热平肝风，龙胆泻肝汤、泻青丸、小柴胡汤；清肺热，人参清肺汤；清胃热，清胃散；清湿热，赤豆当归散、赤豆薏仁汤、自创解毒汤；清热解毒，地榆散、槐角丸、防风通圣散、三一承气汤。至于活血化瘀的方法，唐氏虽然没有具体论述，但在“内痈”篇中有所涉及，“痈初起，血已凝聚，故应发渴。此时急夺其血，则不酿为脓，以免溃烂之险，用丹皮汤加乳香、没药、柴胡、荆芥、山甲治之”，这即是活血以防血瘀成脓思想的体现。

2.2 缓解期 宁血、补虚治其本，主以疏肝理气、宣肺降逆、健脾益气、温补脾肾。溃疡性结肠炎缓解期的患者临床症状基本消失，多表现为轻度腹痛、腹泻、大便轻度带血。对于此时期溃疡性结肠炎的治疗当以宁血、补虚治其本。血止瘀消之后，必宁血以防血再动；血下耗气伤血，必补益气血以固护人体正气、防血再下。《医贯·血症论》说“血之所以不安者，皆由气之不安故也”，唐氏认为血动不安的根源关键在于气，气失冲逆，血则妄行，故宁血必以调气、顺气、宁气，总使冲气安和，血海安宁。气机的通畅与肝、肺密切相关，肝气郁滞、肺失宣降皆可以引起气机运行失调，而气为血之帅，气可行血，从而引起血液不循脉道，妄行于外。因此，对于缓解期患者可采取疏肝理气、宣肺降逆的治法保持气机升降正常以防血再动。唐氏在书中没有阐述具体方药，但其用药从肝、从肺论治如荆芥、防风、桔梗、枳壳、木香即可调理气机，使气机升降正常，气畅则血安，从而保证血液在脉道运行而不溢出脉外。血能载气，便血必伤血耗气，气阴两虚，日久必损及阳气，首当其冲损病之脏在脾肾。脾肾先天后天相互滋生，二者共同维持机体气血阴阳的平衡。故便血者，当以补此二脏。临床上便血引发的失血对机体造成的虚损状态不能得到有效纠正，可引起一系列病症，故补虚以扶正固本［17］。健脾益气、温补脾肾助水湿得化，统摄血行脉中，保证魄门启闭正常，从而固肠止泻，减少便血的发生。对于补虚之法，唐氏从气血阴阳及脏腑各个角度进行论述。补气者，六君子汤、补中益气汤；补血者，四物汤；气血双补者，归脾汤、人参养荣汤；补阴者，脏连丸、六味丸、桃花汤、竹叶石膏汤、麦冬养荣汤；补阳者，理中汤、黄土汤；气血阴阳皆补者，十全大补汤。

3 调摄精神、舒畅情志贯穿于疾病治疗的整个过程

对于溃疡性结肠炎的治疗，除了唐氏提出的治血四法外，调摄精神、舒畅情志应时刻渗透于溃疡性结肠炎的急性活动期和缓解期。尤其对于反复发作性及暴发性溃疡性结肠炎，更应重视精神活动诱发疾病发生的重要作用。现代医学已通过多种途径阐释精神心理因素可引起溃疡性结肠炎发生发展的机制。除了应用疏肝理气解郁的治疗方法外，还应积极探寻患者出现精神心理变化的诱因，如与现有生活环境变化的关系、对疾病本身的关注度等。临床还可尝试将古代医家总结出的五音疗法、情志相胜疗法应用于患者日常生活之中，并从多维度评估此类疗法的效果。

4 结 语

溃疡性结肠炎的发生发展与五脏功能失调密切相关，脾胃虚弱为发病之根本，肝木风热内动是便血发生的重要病机，肺失宣降是本病发生之关键，肾虚导致本病迁延不愈，心之所主精神活动是本病发生的重要诱因。在临床治疗中，遵循急则治标、缓则治本的原则，以唐氏治血四法为基础，急性活动期止血、消瘀治其标，主以清热利湿、清热解毒、活血化瘀，缓解期宁血、补虚治其本，主以疏肝理气、宣肺降逆，健脾益气、温补脾肾，同时必须重视精神调摄对于减轻溃疡性结肠炎临床症状的重要作用。