腰痛中医证候规范化及客观化研究进展∗

陆庆旺 周红海△ 秦明芳 陆 延 李东阳 田君明

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530001）

腰痛属于中医学“腰痹”范畴，古代文献又称“腰腿痛”“痹证”等。据相关调查研究显示，成人20岁时本病患病率为0.1%～0.2%，而未成年人为0.5%～3.8%［1-2］。此病易导致运动功能障碍，甚至丧失生活自理能力，全球人口终生发病率高达85%，病情复发率24%～33%［3］。中医学把腰肌劳损、腰椎骨质增生症、腰椎间盘突出症（LDH）、腰肌纤维炎、骨质疏松症、强直性脊柱炎（AS）等腰部疾病归于腰痛范畴进行辨证论治［4］。然而随着腰痛的深入研究，不同的腰痛疾病，中医证候无统一性，呈现繁杂现象。另外，有报道系统生物学从代谢组学、基因组学、蛋白质组学的微观角度量化了中医证候学，建立证候-生物学模式，对于证候识别可信度强［5］。因此，本文从腰痛的现代医学相关疾病对证候学规范化、客观化进行梳理、归纳和分析阐述如下，以便为中医药干预研究及临床决策提供参考。

1 腰痛中医证候规范化研究

中医治疗腰痛遵循辨证论治的规律，中医证候是辨治的基础，也是指导遣方组药，临证加减的核心，体现了中医理、法、方、药的高度统一，故研究腰痛的中医证候学分布规律有助于指导临床，为诊疗提供规范循证医学依据。

1.1 中医证候的基本分布情况 腰痛的现代医学相关疾病病症繁多，证候多变，但多与虚有关，以肾虚贯穿整体证候学，兼杂实邪为要。国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》把腰痛分为寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛4种证型［6］。马建等［7］以症状为主，辅以舌脉象，发现椎间盘源性腰痛可分为脾肾阳虚、肝肾亏虚、气血不足、寒湿痹阻、气滞血瘀5个基本证型，证型特征呈现虚实夹杂，以虚证为主。白松绵［8］通过视觉模拟量表（VAS）量化腰痛在不同中医证型中的分布研究，发现以肾气内伤证为主，其次是风寒湿痹证，气血损伤证较为少见，气血损伤疼痛程度较重，肾气内虚疼痛较轻，风寒湿邪疼痛程度分布较广泛。邱冬妮等［9］采用因子分析法调查306例AS，结果显示AS证候分为肾虚督寒证、督寒脾湿证、肾督痰瘀证3种，以寒湿夹杂多见，肾虚督寒为本，常夹杂湿邪和瘀阻，久病多痰瘀。但是黄鹏［10］以腰痛为例观察伴神经症状的骨质疏松症的中医证型分布，结果显示以气滞血瘀证、肾阳亏虚证、寒湿阻络证和湿热阻络证为主，其中以气滞血瘀最常见，注重活血化瘀、通络止痛等治疗方法；而单纯骨质疏松症分为脾肾阳虚证、肝肾阴虚证和气滞血瘀证，其中以脾肾阳虚最常见，注重补益脾肾之阳。此外，郜明月等［11］通过回顾统计分析腰椎疾病患者的中医证候，发现有14种中医证候，以气滞血瘀为主，其次为肝肾亏虚。由上述可见，现代医学腰痛的中医证候与肾虚关系密切，与肝脾肾相关，病机呈现虚实夹杂征象，常见证型是肝肾亏虚、脾肾阳虚、气血两虚、湿热痹阻、寒湿痹阻、气滞血瘀，或兼顾肾督两虚，痰瘀互结。

1.2 中医证候与相关因素的关系 现代一些研究显示腰痛的中医证候学与多种因素之间存在关联性，了解不同因素对证候分布的影响有助于全面把握腰痛中医证候特征，降低发病风险。王粤湘等［12］调查广西部分地区腰肌劳损患者的情况，发现该病以寒湿证和肾虚证多见，其次是瘀血证、湿热证，而41岁以上多见于寒湿证、肾虚证，与广西偏高寒，湿热夹杂，以及长期劳作有关。李志远等［13］认为岭南AS患者中医证型分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证及肝肾亏虚证4型最为合理，其中以湿热痹阻证比例最重，与岭南人湿热体质有一定关系。何云鹏［14］通过研究发现LDH证候与节气存在联系，证型以气滞血瘀多见，其次为风寒湿滞、湿热痰阻、肝肾亏虚，风寒湿滞在冬至存在发病高峰点，冬春过渡期为发病高峰期；湿热痰滞在夏至为发病高峰点，春夏过渡期为发病高峰期；气滞血瘀在秋分患病率高于其他3型。另外，研究发现LDH存在多处压痛点与证候有联络，气滞血瘀证以棘突及棘间和小关节为压敏区；风寒湿痹证以臀上皮神经、梨状肌为压敏区；湿热痹阻型以臀中肌为压敏区；肝肾亏虚型压敏区多见于髂腰韧带［15］。说明解剖病理变化与中医证候存在相关的对应关系，通过不同局部压痛点区对于辨识中医证型具有直观导向性。研究显示骨质疏松症的腰痛患者证型占比从高到低依次为肝肾阴虚、肾阳虚衰、脾肾阳虚、气滞血瘀，患者以阴虚质、阳虚质、瘀血质3种体质常见，阴虚质多见于肝肾阴虚，阳虚质多见于肾阳虚、脾肾阳虚，血瘀质多见于气滞血瘀，主因肾虚血瘀，气血运行不畅，说明体质的证候构成具有差异，中医体质影响着骨质疏松症患者患病后证型分布［16］。另外有学者研究发现傅杰英教授治疗慢性腰痛时注重体质对疾病的影响，强调辨证调体兼顾，提出了“病-体-证”三辨合一的整体观辨治思路［17］。可见，腰痛与地理位置、气候环境、节气、体质、年龄、局部解剖病理改变等因素存在密切关联性，证候分布随着相关因素的改变而变化，说明腰痛因差异性变化而以某一种证候多见或同一患者的证候呈现阶段性改变，有利于整体多方向多因素多层次临床辨证思维的建立。

1.3 中医证素的研究 腰痛患者发病时往往表现的证候呈现多元化，少见于单一元素的证候。证素是对病变当前位置及性质的本质判断，是辨证的基本要素，多证素构成的证候使腰痛的证候学更加层次清晰、规范化及可靠。如李晓琦等［18］认为证素是辨证的关键，把腰痛病位证素分为腰、肾，而寒、湿、热、瘀、气滞、阴虚、阳虚为病性证素。研究显示腰椎间盘突出症病性以血瘀为关键要点，其次为阳虚、湿、阴虚、气滞、寒、热、气虚，血瘀常与其他证素组合成以双病性组合多见，病位以肾为主，与肝、脾、经络密切相关，多见于以肾与肝、脾、经络等双病位组合；并随着年龄增加，组合个数增多，整体证素组合多呈现四证素、三证素，病理特点为本虚标实，其次是实证、虚证，不同证素组合性质与性别、年龄、病程、腰椎髓核突出程度均有某种关联性［19］。另外，研究者通过观察LDH术后残余神经症状患者的临床特点，发现患者病位证素以肾、肝为核心；病性证素以虚实夹杂为关键，常见气虚、血虚、阳虚、血瘀、气滞、寒邪等，说明治疗以补肝肾，强筋骨为主，兼以补气健脾、活血化瘀［20］。

2 腰痛中医证候与客观化相关性研究

中医微观辨证提出运用现代先进技术检测机体的不同指标，了解不同中医证型患者的生理、病理、免疫等内在变化，从而探索不同证候的物质基础和发生机制［21］。现代医学的理化指标在微观辨证中最直接地反映了腰痛的各证型间紧密关系，从而探寻证的微观理化标准，为证候分型提供了客观的辨证依据。

2.1 中医证候与细胞因子的相关性研究 腰痛的现代医学相关疾病的微观辨证表现于细胞因子的病理改变，尤以血清因子的表达水平变化最为显著，与证候强关联性，对疾病的发生发展起着重要作用。许建文等［22］发现LDH血瘀证血清蛋白质存在1个蛋白在壮族血瘀证组高表达、2个蛋白在汉族血瘀证组高表达。另外，研究也表明LDH血瘀证患者的血清中存在多种异常表达的蛋白质，其中有2个蛋白质高表达、9个蛋白质呈低表达，并通过模拟验证，结果显示血瘀证的敏感性为86.67%，特异性为94.17%，阳性预测值为88.14%［23］，说明血清学与瘀血证存在明显的联系，血清蛋白因子对该证的发病敏感性较强，对于种族或体质存在某种关联性。仇湘中等［24］发现LDH患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平在肾虚证组、寒湿证组、湿热证组、瘀血证组呈逐步增高趋势，表明LDH中医证型与TNF-α水平具有一定相关性，可辅助诊断辨析中医证型。关鹏等［25］认为血瘀证LDH患者血清中载脂蛋白A1、载脂蛋白M、载脂蛋白C3、纤维连接蛋白1及补体C3很可能是血瘀证LDH选用活血化瘀治疗的潜在血清靶向因子。傅永波等［26］发现尿Ⅱ型胶原羧基段多肽（CTX-Ⅱ）高水平表达与LDH的发病存在正相关，血瘀型尿中CTX-Ⅱ含量较寒湿型、肝肾亏虚型的高，湿热型CTX-Ⅱ水平较肝肾亏虚型的高。闵文等［27］研究发现LDH寒湿型较非寒湿型血清降钙素相关基因肽CGRP、椎间盘因子β-EP mRNA和NPY蛋白表达水平降低，血清β-内啡肽（β-EP）、椎间盘因子CGRP mRNA和蛋白表达水平升高，提示以上因子与寒湿型腰痛的疼痛-负面情绪机制密切关联。

除此之外，林昌松等［28］研究发现AS的湿热壅滞督脉型较非湿热壅滞督脉型的白细胞介素-6（IL-6）、TNF-α水平显著升高。赵治友等［29］指出AS湿热壅滞证血沉（ESR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平高于寒湿痹阻证，两者的ESR、CRP水平均高于肾虚失养证、瘀血阻络证。李志远等［30］发现ESR、CRP在AS各证型中普遍升高，以湿热痹阻证的ESR、CRP水平升高最明显，其次痰瘀痹阻证；痰瘀痹阻证患者血小板明显增多；免疫球蛋白IgA、IgG、IgM在各证型中均可见升高，表明处于活动期内，但与AS证型之间无相关性。另外，一项研究表明AS湿热证患者的ESR、CRP、TNF-α水平均高于血瘀证和督寒证，督寒证患者CD4+CD25+CD127-Treg水平低于血瘀证和湿热证，AS患者的免疫功能状态与中医证候相关［31］。从以上所述可知，腰痛发病存在多种血清蛋白及炎症因子出现较为活跃的敏感反应，与证候呈明显的相关性，以血瘀、寒湿、湿热3型的内环境变态反应较为显著，提示腰痛与细胞学的多种或组微观物质表达水平呈现一定的曲线关系，代谢物质在证候之间存在不同水准，对证候识别性很强，从定性及定量相结合进行客观化辨识证候提供新的思路及方法，促进证候学标准化及量化，更具有科学性及可行性。

2.2 中医证候与影像学的相关性研究 据报道，MRI参数与LDH中医证候的有对应性联系，气滞血瘀证多见外侧型脱出，风寒湿滞证或湿热痰滞证多见椎间盘轻度退变、偏旁型突，肝肾亏虚证见椎间盘重度退变、中央型膨凸［32］。王恩甲等［33］通过MRI、CT研究 LDH中医证候与西医病理的关系，发现气滞血瘀证表现为旁中央型突出、增生、椎间孔狭窄、生理曲度变直；风寒湿滞证表现为旁中央型突出、腰椎管狭窄；湿热痰滞型表现为中央型突出，骨质增生和生理曲度改变；肝肾亏虚型表现为中央型突出，腰椎曲度变化、椎管狭窄及骨质增生。孟魏魏等［34］研究LDH依次以肝肾亏虚证、气滞血瘀证、风寒湿证较多见，湿热痰阻型较少，4个证型的X线及CT特征表现均有椎间隙变窄征象，不同在于气滞血瘀证腰椎生理曲度改变，侧弯，椎体后缘骨赘增生，多为侧突型；风寒湿滞证显示椎体曲度变直，多为中央型突出型；湿热痰滞证显示椎体滑脱，呈现中央型或单侧突出；肝肾亏虚证显示腰椎侧弯，椎间盘向后或旁突出，硬膜囊及神经根受压移位变形。康俊［35］研究显示腰椎管狭窄症的中央型常见于风寒痹阻证，气虚血瘀证常见于周围型，肾气亏虚证多见于混合型。另外，风寒痹阻证、肾气亏虚证、气虚血瘀证的侧隐窝角、侧隐窝矢径及侧隐窝矢径与椎管矢径的比值呈现逐渐下降的趋势，椎管面积、硬膜囊面积、椎管面积/椎体面积、硬膜囊面积/椎管面积等参数是逐步上升的，其中气虚血瘀证的椎管矢径、椎管矢径/椎体矢径、椎管横径/椎体横径均存在最大值；脊椎指数的排列顺序则为肾气亏虚证>风寒痹阻证>气虚血瘀证。可见腰痛影像学特征与临床证候分型密切相关，影像学经客观肉眼可见地从解剖空间结构层面性反映了西医病理变化与证候的关系，对证候可视化、定性化，可作为证候分类的参考指标，有助于临床客观化辨证分型，进一步提高了临床诊疗水平。

2.3 中医证候与骨密度的相关性研究 刘丹［36］以骨密度（BMD）为基准，通过大样本数据研究显示腰痛原发性骨质疏松症的证候频率从高到低依次为脾肾两虚兼血瘀证、肝肾不足证、脾肾两虚证，其中脾肾两虚兼血瘀证发生压缩性骨折概率最大、压缩性骨折椎体数最多，同时在未有压缩性骨折的骨质疏松BMD随着年龄呈负相关，脾肾两虚兼血瘀证存在BMD最低值。由此可知，骨密度与腰痛的证候学具有一定的关联性，从骨密度数值变化趋势可早期预测证候特征及发生骨折概率，对于腰痛的预防性诊疗具有指导性价值。

2.4 中医证候与临床验证研究 现代临床研究基于对多种信号通路、靶向效应、免疫反应、循环系统的机制调节，影响病理代谢组学的改变，从而反映腰痛辨证论治的微观反馈调节机理，有效评估预后。如李晓飞等［37］予麦粒灸治疗肾虚证腰痛发现治疗后TNF-α和血清6-酮-前列腺素E1α（6-keto-PGE1α）水平明显降低，可以抑制炎症。胡秀武等［38］通过长蛇灸治疗寒湿型腰痛时发现血清IL-1β及TNF-α水准下降，患者腰部疼痛明显减轻。另外，俞鹤松等［39］采用滋肾祛瘀汤结合西医治疗骨质增生性腰痛的肝肾不足证，Wnt信号通路抑制剂1和骨硬化素蛋白表达水平提高，肢体功能、生活质量改善。有研究发现通过归芍伤筋汤内服联合通络止痛散外敷治疗急性腰扭伤气滞血瘀时β-EP水平升高，TXB2、全血黏度指标均降低，获得较好疗效［40］。杨超群［41］运用体位调整法加以温针灸治疗肝肾亏虚证椎间盘源性下腰痛，结果发现血清IL-4、IL-6、TNF-α水平均明显下降，有效缓解患者下腰疼痛症状，改善功能障碍，减轻炎症反应。有研究显示丹鹿通督片治疗肾虚瘀阻证的腰椎间盘突出症后IL-1、IL-17、TNF-α和MMP-3含量明显减少，腰痛症状得以改善［42］。吴多艺等［43］采用腰宁汤联合祖师麻膏药治疗寒湿瘀阻证慢性腰肌劳损，发现治疗后血小板聚集率、IL-6、CRP、TNF-α均显著下降，明显改善血液流变学及炎症因子指标。姚冰等［44］经用《神应经》腰痛三穴温针灸联合腰俞隔附子饼灸治疗气虚血瘀证腰肌劳损降低了TNF-α、IL-6、全血和血浆的黏度水平，改善了腰部活动度。周宗波［45］用腰痛胶囊+复方南星止痛膏治疗腰背肌筋膜炎寒湿瘀阻证，结果显示TXB2、6-Keto-PGFlα含量升高，腰椎功能活动恢复、复发率降低。此外，邓栋等［46］在观察浮针疗法联合手法对于第三腰椎横突综合征风寒阻络证的疗效，发现5-羟色胺、多巴胺、IL-6、TNF-α表达下降，同时患者疼痛度减低，说明炎症因子受抑制，促进腰部功能康复。黄健［47］拟用虚痹方治疗老年腰椎间盘突出症TLIF术后阴虚型明显提高术后椎间融合率，改善了疼痛机制及神经功能。邱冬妮［48］经观察补肾强督治偻方对肾督虚寒证AS骨代谢的临床与机制影响，发现药物通过破骨细胞通路及Wnt信号通路抑制骨破坏及成骨细胞过度分化，从而影响骨质代谢，对于预防骨质疏松疗效较好。

从上可以看出，在中医证候理论指导下，经治疗后微观代谢产物发生了明显的变化，临床效应与炎症因子、血流学黏度呈反相关，与修复因子呈正相关，深入说明了证候学从宏观过渡到微观，以及微观辨证在指导临床辨证论治存在可靠性及客观性。理化指标可作为相关证候的诊断标志，辅助中医辨证分型，为中医证候诊断提供了一种新的生物学微观辩证法，具有明确的临床指导意义。

3 结 语

以上通过腰痛中医证候学规范化及客观化探讨，发现腰痛的中医证候繁杂，从不同的角度研究不同的相关病症呈现出明显的证型差异性，总体以虚证多见，以肝肾亏虚、脾肾阳虚、气血两虚为主，实证以湿热痹阻、寒湿痹阻、气滞血瘀为主，病机呈现虚实夹杂的证候，对于腰痛的中医证型规范化有重大意义。同时腰痛中医证候学与地理气候、局部解剖病理改变、体质、年龄等影响有关，与细胞因子（如蛋白因子、ESR、IL-6、TNF-α、CRP等）、影像学特征有强关联性，促进了从宏观辩证向微观辩证的转变，促使腰痛中医证候学客观化、标准化、定量化，推动从微观角度认识腰痛证候机制的现代化。但是腰痛中医证候尚无统一明确的客观化界限鉴定标准，证候在不同的腰痛疾病可能存在不同的理化水平标准，具有差异性，缺乏统一检验。随着现代科技的深入发展，腰痛的微观辨证越来越完善，将为中医诊断及证候学与现代医学构建起一座桥梁。