WHO母乳喂养咨询指南简述及启示

祝 琴，赵 红，马良坤

(1.北京协和医学院护理学院，北京 100144；2.北京协和医院妇产科，北京 100730)

接受良好的喂养方式是每个婴幼儿享有的基本权利，也是促进社会公平的一项重要措施。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和联合国儿童基金会(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)发布过一系列的文件保护、促进、支持母乳喂养：1981年，WHO发布《国际母乳代用品销售守则》并在2017年更新，旨在规范商家销售母乳代用品的行为[1-2]；1991年，WHO和UNICEF联合提出实施《促进成功母乳喂养十项措施》(以下简称十项措施)及创建“爱婴医院”的倡议，2017年发布了第二版十项措施[3]，《国际母乳代用品销售守则》(和之后的卫生大会相关决议)与十项措施共同构成爱婴医院行动的两大基石。2017年，WHO和UNICEF发布“在提供孕产妇和新生儿服务的机构中，保护、促进和支持母乳喂养”文件[4]，该文件共给出了十五条意见(以下简称“新十五条”)，作为“成功促进母乳喂养十个步骤”的更新版以及“爱婴医院”行动倡议的修订版。2003年，WHO发布了婴幼儿喂养全球战略[5]，推荐将婴幼儿纯母乳喂养时间由4个月延长为6个月，并在持续母乳喂养至婴儿2岁或以上的同时确保及时引入充分和安全的补充食品。2012年，世界卫生大会第65.6号决议批准了一项关于产妇、婴儿和幼儿营养的全面执行计划，其中规定了2025年的六个全球营养目标，目标之一是使6月龄内的婴幼儿纯母乳喂养率至少达到50%。然而，WHO 2017年的数据显示，全球仅约40% 6个月以内婴儿为纯母乳喂养[6]。2018年，WHO以研究对象、干预措施、对照、结果(population,intervention,control,outcomes，PICO)为框架，对母乳喂养咨询的相关研究进行了总结，在此基础上发布了向妇女提供改善母乳喂养做法的咨询指南(guideline：counselling of women to improve breastfeeding practices)[7]，会上也提供了各式各样的母乳喂养咨询服务。但目前我国母乳喂养咨询服务还尚未纳入常规母婴保健体系，医院、社会上提供的母乳喂养咨询服务参差不齐，国家也未对咨询服务提供者的资质进行统一管理和要求，许多母亲没有接受到足够、适宜的母乳喂养咨询服务以致于其无法应对母乳喂养过程中的各种问题。因此本文拟对该指南的推荐意见进行介绍，以期为我国母乳喂养咨询服务政策制定者、管理者、实践者提供借鉴与参考。

1指南制定目的

该指南旨在提供来自全球的、基于循证的、关于母乳喂养咨询的建议，作为一项母乳喂养干预措施，本指南中的建议受众广泛，包括国家政府机构和组织的决策者、专家顾问以及具体的实施者等，以改善打算母乳喂养或目前正在母乳喂养的孕产妇的母乳喂养行为。

2 WHO母乳喂养咨询指南内容

2.1母乳喂养咨询的含义

1993年，WHO发布的首部母乳喂养咨询的培训指南(breastfeeding counselling：a training course)中对“咨询(counselling)”的含义进行了说明：“咨询”不等同于“建议”，因为母乳喂养咨询不仅仅是告诉母亲怎么做，也需要倾听母亲的想法，理解母亲的感受[8]。2018年版的“成功促进母乳喂养十个步骤”将原先表述为“把有关母乳喂养的益处及处理方法告诉所有的孕妇”更改为“与孕妇及其家属讨论母乳喂养的重要性和实现方法”，这也是“咨询”理念的体现。2009年世卫组织发布的婴幼儿喂养医学生和相关卫生专业人员教科书范本(infant and young child feeding-model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals)中给出了婴幼儿喂养咨询定义[9]：“卫生工作者支持母亲和婴儿，帮助她们克服困难、实施良好喂养的过程”。此指南沿用了该定义，即母乳喂养咨询是由卫生保健人员在母乳喂养的决策、困难的克服和实施最佳的喂养方式方面提供给母婴及其家庭的一种支持。

2.2 WHO母乳喂养咨询指南推荐内容

WHO遵循GRADE(the grading of recommendations assessment,development and evaluation)分级法并基于循证决策工具DECIDE(the developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence)共提出关于母乳喂养咨询的6条建议，推荐等级分为推荐、特定情境下推荐和不推荐三级，证据等级分为高质量证据、中等质量证据、低质量证据、极低质量证据和没有研究五级。

2.2.1推荐1：母乳喂养咨询应面向所有孕产妇(推荐，中等质量)

解读：不论该孕妇是否考虑在产后进行母乳喂养，不论产妇是否正在进行母乳喂养，不论孩子月龄多大，都应该给予其母乳喂养咨询，这样才能使所有母亲在知情的情况下选择合理的婴儿喂养方式，而不是被配方奶的宣传误导和周围人的压力等左右。对于自身患有疾病、需要使用药物的孕产妇更是要及早地使她们知道用药与母乳喂养之间的关系，以便使其尽可能选择对母乳喂养影响较小的药物。

母乳喂养咨询不是一种自上而下的、灌输式的教育，不是简单地告诉母亲做什么，更重要的是告知母亲不同喂养方式的差异以及带来的影响，这也是母乳喂养咨询的关键组成部分。咨询顾问应该在尊重母亲的个人处境和意愿情况下，为母亲赋能，增强母亲母乳喂养的自信心，使其本身的能量发挥出来。

2.2.2推荐2：在产前和产后都应该开展母乳喂养咨询，直到孩子2岁或更大(推荐，中等质量)

解读：这一点与WHO既往文件中的主张相一致，如新十五条中规定“提供产前护理的机构应当向孕妇及其家属提供关于母乳喂养的益处和管理的建议；从提供孕产妇和新生儿服务机构离开时应进行计划和协调，以便父母及其婴儿获得持续的支持并获得适当的照顾”。产前咨询帮助母亲做好相应的准备，使其了解产后母婴应立即进行皮肤接触和吸吮、母婴同室、初乳的重要性等，这对于产后头几天母乳喂养及母婴关系的建立是尤为重要的，有利于避免错误添加奶粉、使用奶瓶造成乳头混淆等问题。

产后咨询应与产前咨询相呼应并且保持一致，时间跨度会更长。产后咨询的内容会随着孩子的生长发育而改变，是帮助母亲从按需喂养向顺应性喂养过渡并克服从院内到院外一系列的母乳喂养相关问题的重要干预措施。理想的母乳喂养咨询应该是全程陪伴母亲经历从认识母乳喂养、选择喂养方式、进行母乳喂养方面的准备到产后具体地实施母乳喂养、添加辅食、上班后继续坚持母乳喂养最后到离乳的过程，故可以持续到孩子2岁或更大。

2.2.3推荐3：母乳喂养咨询至少要达到6次：产前、分娩后即刻至分娩后前2～3天、婴儿1～2周、3～4个月、6个月(婴儿开始添加辅食)、满6个月后，可以根据需要酌情增加次数(特定情境下推荐，低质量)。

解读：现有研究表明这6个时间阶段是促进母亲顺利进行母乳喂养的关键时刻。婴幼儿期的孩子发育快速、有较大的个体差异性，不同孩子在不同阶段的发育特点会对母乳喂养产生不一样的影响。个性化的咨询有助于帮助母亲了解不同阶段婴儿的各种行为变化、理解婴儿的需要、读懂婴儿传递出的各种信号或暗示、掌握喂养规律、减少紧张焦虑的情绪、避免盲目攀比，从而坚持科学的喂养方式。

2.2.4推荐4：咨询应该是面对面的咨询，特殊情况下可通过电话或其他远程方式进行(特定情境下推荐，中等质量)

解读：面对面的咨询有助于咨询顾问与母亲建立更紧密的连接，大部分情况下的母乳喂养咨询都需要观察一次完整的母乳喂养过程，以更直接地观察、了解母婴之间的互动及状态，同时如果家庭成员共同参与咨询，咨询顾问也能了解其家庭成员对母乳喂养的知识和态度。现代通信、网络技术的发展为远程咨询提供了条件，尤其使一些居住在较为偏远的地区，或者是处于紧急状况下的母亲可以享受到较为优质便捷的母乳喂养咨询，但具体的效果受双方对问题的理解、认识程度以及表达能力的影响，可以作为特殊情况下的一种选择。

2.2.5推荐5：应由接受过专业培训的卫生保健人员、社区中的母乳喂养同伴教育者提供连续护理(推荐，中等质量)

解读：这与新十五条中的第十三条“提供婴儿喂养服务(包括母乳喂养支持)的卫生机构工作人员应该有足够的知识、能力和技能来支持女性进行母乳喂养”是一致的。不同临床科室的人员如产科、新生儿科、儿科、保健科、营养科等都应该接受专业的母乳喂养支持的培训，以在不同阶段给予母亲连续一致的母乳喂养指导。母乳喂养同伴教育者一般指与目标人群年龄相近、自身有着成功的母乳喂养经验、对母乳喂养持积极态度、自愿参加培训并热心母乳喂养的女性。理想情况是出院以后的母亲都能在一个氛围较好的、专业的母乳喂养支持社区，这个社区网络中应包括卫生保健人员和通过培育、发展的母乳喂养同伴教育者，后者一定程度上还能缓解当前卫生保健人员紧缺的现状。

2.2.6推荐6：除了帮助建立母亲的技能、能力和信心外，母乳喂养咨询还应预测和解决母乳喂养方面的困难和重要挑战(尤其是初产妇、青少年母亲、双胞胎或多胞胎的家庭、肥胖的母亲、计划重返学校或职场的母亲)(特定情境下推荐，低质量)

解读：信息支持，如正确的母乳喂养及含接的姿势、奶阵来临时的感觉等，是母乳喂养咨询的基础部分。我们往往容易忽视的是在充分了解母亲的具体情况和感受的情况下给予其情感支持，以帮助其建立信心，尤其是对于一些社会支持较差、情绪低落的母亲。有一些母亲在母乳喂养方面会比其他人面临更多的困难，如初产妇、孩子是早产儿、双胞胎、低体重或有其他特殊需要的婴儿的母亲、患有精神疾病的母亲等，她们需要多学科的合作和及时地转介，以便接受到一些针对性的建议。在面对一些重大事件时，如母婴分离、添加辅食、母亲返回职场等，母乳喂养咨询也需要因时因地制宜，根据其家庭、工作的性质给予具体的指导，帮助这些母亲提前预判及给予建议以使母亲树立信心、提前做好应对。

3对我国开展母乳喂养咨询工作的启示

2019年9月，中国发展研究基金会与中国红十字基金会爱婴医院发展基金、广西优生优育会共同实施了“母乳喂养提升计划”试点项目[10]。其中的干预项目之一是36名母乳喂养咨询顾问每人为40名孕妇提供免费的“一对一”从孕期开始直到产后6个月的母乳喂养咨询，她们是来自广西南宁4家医院和12家社区的经过培训的医务人员，同时有9位国际泌乳顾问(international board certified lactation consultant,IBCLC)作为其督导，为其提供答疑、案例督导与专业提升等支持，最终项目4家试点医院住院期间母乳喂养率上升至91.7%，其产后1小时母乳喂养率上升至96.3%、6个月婴儿纯母乳喂养率由项目前的36.9%提升至47.1%[11]。此项目搭建了一个理想化的从孕期、分娩到产后的全方位制度化的母乳喂养支持体系，分别从产前门诊、产房、产/儿科病房、儿童保健科及社区服务中心、母乳喂养咨询服务等方面，提高孕产妇及家人对母乳喂养的认知、实施早接触早吸吮并最终提升了母乳喂养成功率。这是我国在母乳喂养咨询方面的一次较大范围、较长时间的成功的探索，本文将该指南与此项目的实施结合，提出了以下两点建议。

3.1提升卫生保健人员的母乳喂养专业素质，探索培育母乳喂养同伴教育者的方法

高质量的母乳喂养咨询必须由接受过良好培训的卫生保健人员和母乳喂养特别教育者提供，两者都应该具备充足、专业的母乳喂养知识和体系。十项措施也提出了所有提供母婴服务的人员应该接受的二十项内容的培训。我国2018年版母乳喂养促进策略也强调了这一点，然而实践操作时仍有欠缺[12]。首先医院或社区在这方面所提供的服务不能满足母亲及其家庭的需求[13]，因此应重点加强与母婴接触的产前、产后各科室及社区工作人员等一线卫生保健人员的母乳喂养知识和技能，对符合资质的人员给予统一的资质认证，并督促其不断进行知识更新、在循证的基础上支持母亲。其次母乳喂养同伴教育在我国开展得较少，也鲜有这方面的人员选择办法、教育方案和管理制度，因此还需要借鉴其他国家的经验，进一步摸索开展母乳喂养同伴教育的方式。

3.2 探索母乳喂养咨询新形式，将线上咨询和线下咨询相结合

目前医院或社区提供的常规母乳喂养支持或咨询的形式有孕妇学校(大部分是线下群体教育)、住院期间的母乳喂养宣教、产后家庭访视、母乳喂养门诊等，但这些都不是连续的、可持续的，如近年兴起的母乳喂养门诊大部分都是免费的，有些是医护工作者的义务劳动，有些依靠医院的政策支持，但都缺乏一定的经济保障。近年来部分医院或社区将互联网与医疗服务结合，越来越多的医院成为互联网医院，互联网+护理以及线上咨询都起到了不错的效果，在疫情期间更是如此[14-15]。我国幅员辽阔，母乳喂养情况也存在较大的地域差异，能够给予母乳喂养专业支持的人员有限，而线上咨询辐射面广，受时间、地点限制较少，有利于普及一些基础的母乳喂养知识，例如通过微信群、小程序等发放母乳喂养相关的知识和图片、视频等，对于一些较为复杂的问题可以通过线下咨询解决[16-17]。因此在线上医疗新业态蓬勃发展的大环境下，线上和线下咨询相结合的母乳喂养咨询形式不失为一个可行方案。

鉴于母乳喂养对母婴、家庭、社会生存与发展的重要意义，WHO历年从各个方面对成员国的母乳喂养管理工作给予指导及建议，并不断更新建议内容。2018年首次发布详细推行母乳喂养咨询的指南，这对于提升我国的母乳喂养咨询服务具有借鉴意义。临床实践指南可以帮助缩小现有最佳证据与临床实践的差距，使相关措施更具有可操作性，但由于目前研究的不足以及母乳喂养咨询的特殊性，开展随机临床试验研究存在困难，因此目前尚缺乏高级别的研究以及证据。建议将指南与我国国情结合，开展人员培训、母乳喂养咨询的具体途径以及对于患病母婴母乳喂养咨询方面的相关研究，最终将该指南应用到我国的临床实践。