王邦才“溯源求本”治疗内科痼疾验案3则

丁佳璐

（宁波市中医院，浙江宁波 315010）

指导：王邦才

王邦才教授为浙江省名中医，悬壶40余载，学验俱丰，善用经方古方治疗痼顽之疾。笔者有幸侍诊师侧，获益良多。现撷验案3则，以飨同道。

1 顽固不寐，疏其血气

施某，男，65岁。2020年3月11日初诊。

主诉：失眠3年，加重1年。患者3年前确诊为“胃癌”，后行“全胃切除术”。术后一直情绪低落，多思多虑，夜梦繁多，失眠逐渐加重，重则彻夜难眠，噩梦纷纭，曾求诊于西医，服用艾司唑仑、酒石酸唑吡坦片（思诺思）等，起初尚能睡6～7 h，后渐渐乏效，每天仅能睡2～3 h。刻诊：面色晦暗，目眶下黑，每晚难以入睡，噩梦频频，时被惊醒，神情焦虑，心烦心悸，头晕头痛，体倦乏力，口苦纳差，二便尚调，舌暗苔薄白，脉沉弦细。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐。辨证：气滞血瘀，心神失养。治宜：活血化瘀，养心安神。予以血府逐瘀汤加减。处方：

当归15 g，生地黄20 g，桃仁10 g，红花6 g，柴胡20 g，川芎10 g，桔梗6 g，枳壳10 g，牛膝10 g，赤芍15 g，生甘草3 g，淮小麦30 g，煅龙骨30 g（先煎）。7剂。每日1剂，水煎300 mL，早晚分服。

3月18日二诊：患者睡眠时间延长至4～5 h，做梦减少，仍感头晕、心烦、口苦，胃纳一般，二便调，舌暗红苔白，脉弦细。初诊方去龙骨，加黄连6 g、远志6 g，7剂。

3月25日三诊：患者面露喜色，告知近期睡眠质量明显好转，每晚能睡7 h左右，做梦亦大为减少，无明显头晕头痛、胸闷心悸等症，舌暗苔薄白，脉弦细。二诊方去牛膝，加酸枣仁20 g、茯苓20 g，7剂。

原法既效，守方加减调治2个月以巩固疗效，失眠诸症基本告愈。

按：本案患者“胃癌术后”长期郁郁寡欢，多思善虑，导致肝气郁结。“气为血之帅”，气滞日久，血必瘀之，脉道涩滞，心失所养，脑不得涵，故心神失宁、寤寐不正、噩梦频作；胃疾手术，戕伤中气，化源不足，形骸乏养，故神疲乏力、头晕头痛、胃纳减退；面色晦暗、目眶下黑、舌质暗红、脉沉弦细均为瘀血阻络之征象。王师溯本求源，抓住瘀滞之本，予以活血化瘀、安养心神之法。《医林改错》[1]曰：“夜睡多梦，是血瘀，血府逐瘀汤一两剂愈，外无良方。”方中桃仁、红花活血破血，消散瘀滞；赤芍凉血泻热、散瘀止痛；川芎行气活血，为“血中之气药”；瘀血内阻，久郁化热，热扰心神，故予生地黄苦寒泄热，滋阴凉血；牛膝引血下行；当归补血活血，以防活血太过而伤正；柴胡疏肝理气，调畅气机；桔梗载药上行，宣提肺气；枳壳辛散苦降，行气消痰，以使“气机升降自如”；甘草调和药性；另以淮小麦甘润养心，龙骨潜镇安神。诸药合用，共奏化瘀行气、养心安神之功效。二诊患者睡眠好转，但仍感心烦、口苦，故加黄连、远志清心安神。三诊患者病情明显向好，虑及瘀阻之疾，络道艰涩，病情痼顽，且久瘀之人，肝血亏虚，恐其反复，故王师酌加酸枣仁、茯苓以养肝宁神，继续守方调治2个月。瘀去络通，心脑得养，则不寐之症终得安宁。

2 久咳喘疾，固养脏气

胡某，男，60岁。2019年11月6日初诊。

主诉：反复咳嗽咯痰4年，再发10 d。患者5年前行肺结节手术后反复咳嗽咳痰，每遇气候变凉时加重，间歇予中西药抗炎、止咳治疗，时轻时重，一直未愈。近10 d来上述症状加重，气促，咯痰色白，质稀量多，夜尿频多，胃纳欠振，大便偏溏，舌淡红、苔薄腻，脉细滑。西医诊断：慢性支气管炎；中医诊断：咳嗽。辨证：肺肾不足、脾虚失运、痰湿内盛。治宜：补肺益肾，健脾化湿。予以金水六君煎加减。处方：

熟地黄30 g，当归20 g，陈皮10 g，半夏10 g，党参20 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，炒白术15 g，生黄芪20 g，仙鹤草30 g，桑白皮15 g，干姜6 g。7剂。每日1剂，水煎300 mL，分上下午服用。

11月13日二诊：咳嗽气促好转，夜尿仍多，舌红苔薄，脉细滑。初诊方加补骨脂20 g、益智仁20 g，7剂。

11月20日三诊：患者咳喘减轻，活动后感气促，诉小便次数偏多，量少，有泡沫，纳谷可，舌淡红、苔薄，脉细。二诊方加制附子10 g（先煎30 min）、炙甘草10 g，7剂。

服药后咳嗽气逆基本消失，夜尿之症也明显改善。此后，又用上方调治2个月，病遂告愈。

按：经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺主气司呼吸，为贮痰之器；脾主运化，为生痰之源；肾为气之根，司气之摄纳。患者年过六旬，肾气精血衰乏，加之肺疾术后，咳喘反复不已，更加耗伤三脏之正气。肺脾气虚，痰湿内生，肾气不足，水泛为痰，故咳嗽喘逆、痰白质稀；肺肾不足，固摄无力，故夜尿频多；纳差便溏、舌苔腻、脉细滑，也属脾虚肺弱表现。综合观之，肺肾不足、脾虚痰盛乃本患之源，故王师溯源求本，投以《景岳全书》金水六君煎出入。方中熟地黄、当归滋肾填精、补血养气，其中熟地黄须大剂重用至30～60 g，方可见效。正如《岳美中医案集》[2]所云：“阴药非重量则仓卒间无能生血补血。”陈皮、半夏、茯苓、甘草燥湿化痰，兼制当归、熟地黄之滋腻，以免阴柔之剂助湿碍痰；干姜温肺化饮；黄芪、白术、党参、仙鹤草补益脾肺；桑白皮泻肺化痰。二诊夜尿仍多，故加补骨脂、益智仁补肾缩泉、温固下元。三诊虑其精损及阳，肾阳衰弱，下元失守，夜尿频多，再入附子、炙甘草，合干姜协力温振。肺肾复元、脾气健运，则痰喘之症得除。

3 烦躁口臭，疏肝泄胆

崔某，女，22岁。2018年11月21日初诊。

主诉：烦躁郁闷、口苦口臭2年。患者2年前因工作压力较大，昼夜颠倒，心情烦躁，出现口苦口臭，嗳气频频。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎；幽门螺杆菌（-）。间断在社区医院服用中药治疗，效果不明显。经他人介绍，求诊于王师门诊。刻诊：面容烦郁，口苦口臭，上腹胀闷不适，嗳气后稍缓，情绪紧张焦虑，四肢倦怠，胃纳一般，夜寐早醒，大便每2日1次，粪质溏薄，舌淡红、苔黄腻，脉弦。西医诊断：焦虑状态；中医诊断：郁证。辨证：肝郁胆热，脾气不振。治宜：疏肝清胆，温振脾气。予以柴胡桂枝干姜汤加减。处方：

柴胡30 g，桂枝10 g，干姜6 g，黄芩10 g，半夏15 g，天花粉10 g，煅牡蛎30 g，炙甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎300 mL，分早晚2次服用。

12月5日二诊：服药后口臭明显缓解，口苦仍存，情绪较前改善，初诊方加苍术20 g、黄柏20 g，7剂。

12月15日三诊：患者口苦口臭基本消失，大便1日1次，情绪自觉平静大半。二诊方加百合15 g、生地黄30 g、淮小麦30 g，7剂。

后续用此方加减调治3个月，神清气和，诸症消失。

按：《丹溪心法·六郁》[3]曰：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”本案病起情绪焦虑紧张，肝胆失疏，扰及心神，故心情烦躁、夜寐欠安；《灵枢·四时气第十九》曰：“邪在胆，逆在胃”，木郁土蕴，胆热胃浊上熏，故口苦口臭；郁病日久，肝郁抑脾，脾运失职，水湿不化，故大便溏薄、脘闷不舒；脾主四肢肌肉，脾气不振，化源匮乏，故倦怠自生；舌淡红、苔黄腻、脉弦亦为肝郁胆热、脾弱湿阻之征象。溯源求本、审证求因，王师认为本证源在肝胆，肝郁胆热，木横侮土，且其证寒热错杂，故治以《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤加减。方中柴胡、黄芩疏肝理气、清化热浊；天花粉、锻牡蛎敛阴生津，以制胆热；桂枝、干姜、半夏、炙甘草温振脾气、和胃助运。二诊加苍术、黄柏苦寒苦温并用，意在调其寒热、清化湿浊。三诊患者热浊见清，口苦口臭基本消失，王师虑其躁烦之证反复，故酌伍《金匮要略》百合地黄汤加淮小麦柔肝润心，以防木火再起。肝气得疏，胆热既清，脾胃运化复常，则心烦口臭之症得愈。方中柴胡一味，王师重用至30 g。《伤寒论》大小柴胡汤及柴胡桂枝干姜汤等方，其用量均为125 g[4]，此处属于大剂量使用。《神农本草经》也谓柴胡“主肠胃中饮食积聚，推陈致新”。王师克绍典籍，认为柴胡中小剂量（3～15 g）使用能疏肝解郁、升阳举陷，大剂量用之则可清解肝热、荡涤邪气。对于肝郁邪重之证，医者不必虑其劫伤肝阴之说，应尊崇仲景本意，适证果敢而用，如是方可随手取效。

4 结语

以上三案，王师不胶柱鼓瑟、拘泥于养心安神治不寐、化痰止咳疗痰喘、清胃通腑除口臭之常法，审证求因，溯源求本，抓住气滞血瘀、肺肾亏虚、肝郁胆热之根本病机，合理选用血府逐瘀汤、金水六君煎、柴胡桂枝干姜汤等古方、经方，合机而治，故均能药至症消，恙平而安。