《伤寒论》误下致满证治探讨※

高秀兰

(山东中医药高等专科学校,山东 烟台264199)

《伤寒论》是理、法、方、药综合运用的一部临床经典著作。《伤寒论》对“满”颇有论述,全文涉及“满”的条文有62条,而误用下法致满的条文有11条。笔者认为,张仲景不仅对误下致满有深入的认识,且辨证论治思路清晰,远超过近代医家的“误下伤阴”“误下伤阳”认知范围。《伤寒论》中既有误下致热满证;也有误下致实满证;既有误下致寒热错杂之满证,也有误下致表证未解之满证;既有热或水引起的满证,也有在表在里之满证,亦有在气分在血分之满证。本文对《伤寒论》中误下致满的证治方法进行整理,阐述如下。

1 满与误下的含义

1.1 满的含义 “满”指壅实满闷感,病位在胸、胃脘、腹部等,亦可在脉络[1]。如《素问·腹中论》记载:“有病膺肿颈痛胸满腹胀。”满按部位分为胸满、胸胁满、心下满、腹满、少腹满5种病证。胸满为胸部有胀满、堵塞、憋闷感,该病重者为痞硬,更重者有窒息感[2]。胸胁满为胸胁胀满不适,如《伤寒论》有胸胁苦满、胸满胁痛、胸胁满、胸中满、胁下满、胁下满痛、胁下硬满等说法。心下满为胃脘部胀满不适。腹满为腹部自觉胀满不适,重则疼痛[3]。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第2条记载:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。”可见腹满有虚实之分。少腹满为少腹部胀满,包括小腹内的肠、膀胱及胞宫等重要脏器[4]。

1.2 误下的含义 下法的理论起源于《黄帝内经》,其言:“其下者,引而竭之。”“中满者,泻之于内。”下法是因势利导、祛除有形实邪之法[5]。误下是指无有形实邪不应下而下之,或有实邪应当下却下之太过或不足,或当以温下祛有形实邪却寒下之,应寒下祛有形实邪却温下之,或当以急下祛有形实邪却缓下之,或应缓下祛有形实邪而急下之[6]。误下可影响身体气机的升降出入、正气的虚实,导致邪气入里,不同的体质和病情因误下所致满的证治也迥然不同。

2 误下致热满

2.1 误下后热扰胸腹致满,治宜清散郁热除满 《伤寒论》第77条:“发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”此证为误下后致表热内陷,邪热入胸膈,热阻气滞,则胸中有堵塞感、憋闷感,甚至有窒息感。栀子轻清上行,清透胸膈之热以除满,淡豆豉解表散邪。两药合用,清散胸膈郁热除满。《伤寒论》第79条:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”此证误用下法致表热内陷,热扰胸腹,则心烦腹满,用栀子清透热邪除烦满,厚朴、枳实行气消胀除腹满。诸药合用,达到清热行气除满之功。

2.2 误下后少阳血热致满,治宜和解少阳除满 《伤寒论》第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”表证误用下法,热邪入里,停聚于少阳,少阳枢机不利而致胸满,郁热入血扰神而致烦惊、谵语,用柴胡配伍黄芩以和解少阳枢机之热;龙骨、牡蛎、铅丹质重,镇惊安神;茯苓安神;桂枝、大黄除少阳血分之瘀热,其中桂枝辛温走表,温经通络祛瘀血,大黄苦寒入里,逐瘀血、泄血分之热[7]。

以上3条条文皆为误下后热邪内陷而致热满,因热有在气分、血分的不同而采用不同治法和方药,如热扰胸膈而胸满者,用栀子、淡豆豉清散气分郁热除满;热扰胸腹而腹满者,用栀子、厚朴、枳实清散气分郁热,行气除满,热结少阳血分而胸满者,用柴胡配伍黄芩和解少阳、桂枝与大黄配伍祛少阳血分之瘀热,解热除满。

3 误下致实满

3.1 误下后热结便秘致满,治宜峻下热结除满 《伤寒论》第241条:“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。”此为本有宿食燥屎,此证若下之却下之不足,下后热与燥屎相结胃肠,胃肠腑气不通出现腹大满、腹满痛。故用大黄、芒硝、枳实、厚朴荡涤实热、峻下热结以除满。

3.2 误下后表里同病致满,治宜和解通便除满 《伤寒论》第104条:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利……今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”少阳阳明合病而致满本应用大柴胡汤和解“寒下”,却误用热性巴豆丸剂“温下”,寒下实邪却温下之,误下后少阳阳明证仍在,但里已虚,可先服小柴胡汤和解少阳,再以小柴胡汤加芒硝通其大便,解其阳明潮热而达到除满目的[8]。

3.3 误下后水热互结致满,泄热逐水除满 《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。”此条为误下后水热互结于胸腹而心下满而硬痛,可用大黄、芒硝荡涤肠胃,泄热散结;甘遂泄水逐饮。诸药合用,达到攻逐水热除满之功。

3.4 误下后胃有停饮致满,治宜温化水饮除满 《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”《医宗金鉴》认为误下后表证不解,胃有停饮,此方去芍药而不去桂枝,意在桂枝解表。《伤寒论》第67条:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”第28、67条均描述因误下伤胃气中焦蓄水之满证,中焦阳虚,胃有停饮上逆而致心下满,可用茯苓、桂枝、白术、甘草温化水饮。

以上5条条文中的“满”,因误下致病邪病位、病性、病机不同,故采用不同治法和方药。当下而下之不足致热与燥屎相结于胃肠之腹满痛,用大黄、芒硝、枳实、厚朴荡涤胃肠实热以除满。当寒下祛实邪却温下致表里同病之胸胁满,以小柴胡汤加芒硝和解通便除满。误下致水热互结于胸腹而心下满而硬痛,邪盛证急,急泻其实,用甘遂、大戟、芫花合用攻逐胸腹水热除满。误下致中焦阳虚、胃有停饮上逆出现心下、中焦蓄水之满,用茯苓、桂枝、白术、甘草以温化水饮。

4 误下后致寒热错杂之满

《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”本条文为发汗误下后热结聚少阳致胸胁满而微结,还兼有“太阴脾寒下利”之证,此证病机为少阳胆热,太阴脾寒。刘渡舟教授认为,柴胡桂枝干姜汤体现“寒热并用,肝脾同治”之法,方中柴胡配伍黄芩,清解少阳胆热,疏解少阳枢机除满;干姜、桂枝温中散寒助阳以止利;牡蛎软坚散结以祛除微结[9]。诸药合用,寒热并用以除满。

5 误下致表证未解之满

5.1 误下后表证气冲致满,治宜平冲解表除满 《伤寒论》第21条:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”本条文为太阳病误用下法致表证不解,气上冲胸致满,治当平冲降气,故用桂枝治气上冲,桂枝配生姜以发散表邪,降气以除满。桂枝汤去白芍的原因为白芍酸柔敛阴会妨碍桂枝发挥作用[8]。

5.2 误下后表邪不解致满,治宜解表缓急除满 《伤寒论》第279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”本条文为太阳病误用下法,表证不解,引邪入里致满。腹满是实满,腹痛为实痛,不是太阴病,而证候像太阴病[8],可用桂枝汤解表散邪,倍白芍缓急止痛。

以上2条条文均是误下后致表证不解之满,一为胸满,一为腹满。误下后表不解而气上冲于胸致胸满,桂枝汤去白芍以防其制约桂枝平冲解表作用;误下后表不解且引邪入腹致腹满时痛,故以桂枝汤解表,倍用白芍酸甘缓急止痛。

6 小结

满是临床治病过程中常见的病证。满可以作为主病、主症,或作为兼病、兼症。《伤寒论》对满的诊治灵巧全面,充分体现了辨证论治治则,符合《伤寒论》“观其脉证,知犯何逆,随证治之”观念。满的病位涉及心、肺、脾、胃、肠、胆等脏腑,误下致热满、实满、寒热错杂之满、表邪未解之满证,治疗应因势利导,分别应用清热、攻下、化饮、寒热并用、解表等治法。《伤寒论》对误下致满的辨证论治,对后世产生了深远的影响,值得临床探索与推广应用。