鳖甲煎丸易汤化裁治疗过敏性紫癜肾炎1则

孙忠强

(山东省烟台市方脉针灸研究所,山东 烟台264000)

现代医学认为,过敏性紫癜病因不明,病前多有上呼吸道感染,多认为是一种感染变态反应[1]。过敏性紫癜肾炎是以皮肤、关节、胃肠道及肾脏等器官受累,以坏死性小血管炎为基本病变,伴有免疫球蛋白/复合物于皮肤小血管及肾小球系膜区、内皮下沉着的免疫复合性疾病。该病患者的皮肤和内脏可有典型的毛细血管炎,亦可影响小动脉。该病肾脏受累率为20%～100%,对尿检正常的该病患者做肾活检均发现肾小球炎症病变。肾受累经常发生在典型皮损出现后的数周至数月,肾受累严重程度与皮肤、关节、胃肠道受累的程度无关。肾脏受累最常见、最早的临床表现为镜下血尿或间断性肉眼血尿,呈单纯镜下血尿者多呈良性过程,仅有个别肾功能损害,血尿伴有蛋白尿者有10%左右发展为慢性肾功能损害,但肾病综合征伴有高血压、氮质血症、少尿者约有50%发展为终末期肾功能衰竭[2]。

中医认为,该病是因血不循经,溢出于脉络之外,留于腠理之间,而成瘀斑、瘀点。其病因有风热毒邪侵袭,湿热血瘀,脾虚失摄,阴虚火旺等[3]。业师柳少逸先生在《经络腧穴原始》提出“内络学说”[4]25,指出经络不仅是气血运行的通路,也是邪气通行的道路,内络和外络在生理和病理上皆有联系。柳氏之论揭示了“有病于内而形现于外”的皮肤病发病机制,进而解释了过敏性紫癜皮肤型、胃肠型、关节型,甚至紫癜肾型的发生机制,同时认为该病患病之初应当通过现代医学血液、尿液检查排除肾损害,如尿检正常也应当保护脏腑,通过调内络使邪气由内而外达,防微杜渐,以绝后患。业师柳少逸先生强调肾病应当注意清利咽喉,上呼吸道感染极易累及肾,或使肾病复发或加重,这便是“外邪引动,外络影响到内络”理论。

业师柳少逸先生为中华中医药学会中医药文化分会理事、山东中医药学会民间疗法专业委员会主任委员、山东中医药学会肾病专业委员会委员,胶东柳氏医派集大成者。先生崇尚经典,以方证立论为临床法式,熟谙《黄帝内经》并提出“内络学说”,对肾病、恶性肿瘤等临证经验丰富。现将其运用鳖甲煎丸化裁治疗过敏性紫癜肾病的治疗经验分享如下。

患者,女,19岁,2020年3月20日初诊。主诉：镜下尿潜血、蛋白尿持续阳性1年。患者1年前不明原因出现双下肢紫癜疹,在龙口市某院诊断为“过敏性紫癜”,用药(情况不详)后皮疹消退,但尿潜血、尿蛋白持续阳性,患者常发呼吸道感染。现口服泼尼松片(每日5 mg)、黄葵胶囊(2粒,每日3次)、百令胶囊(2粒,每日3次)。刻下症：精神可,饮食可,眠可,面红,面部浮肿,头发干枯,近期有咳嗽,干咳,无咽痛,双腿瘦,双膝痛,双下肢散见紫癜皮疹,无浮肿,月经规律,量少,经行无明显腹腰疼痛,大便略干,舌质淡红苔薄,脉沉略滑。既往史：健康。2020年3月19日山东省龙口市中医院行尿常规显示：蛋白质(＋＋),潜血(＋＋)。西医诊断：过敏性紫癜；过敏性紫癜肾炎。中医诊断：肌衄。辨证：枢机失调；内外络瘀热,热破血溢,络脉瘀阻；营卫失和；肺失宣降。予以鳖甲煎丸易汤合六味地黄丸易汤合升降散易汤化裁。组成：醋鳖甲15 g(先煎),土鳖虫9 g,鼠妇9 g,蜂房9 g,柴胡15 g,黄芩片12 g,党参片12 g,姜半夏9 g,桂枝12 g,炒白芍12 g,桃仁9 g,牡丹皮9 g,瞿麦15 g,石韦15 g,葶苈子9 g(包煎),凌霄花9 g,射干15 g,阿胶12 g(烊化),生地黄15 g,酒萸肉15 g,山药15 g,蚕沙15 g,荆芥9 g,蜜紫菀15 g,蜜百部15 g,茯苓6 g,泽泻6 g,蝉蜕9 g,僵蚕9 g,广姜黄3 g,熟大黄6 g,生姜6片,大枣6 g。14剂,水煎,温服,每日1剂。嘱患者多样化饮食,停用泼尼松、黄葵胶囊、百令胶囊。

2020年4月3日复诊：患者紫癜皮疹消退,咳嗽次数减少,面部红血丝减少,浮肿减轻,头发润泽,痰黄略稠,口干,大便略干,大便有时带血,舌质淡苔薄,脉略数。2020年4月2日龙口市中医院复查尿常规显示：蛋白质(＋),隐血(－)。处方：上方加虎杖15 g,肉苁蓉片15 g,天花粉15 g,小蓟30 g,14剂,水煎温服,每日1剂。

2020年4月17日三诊：患者皮肤未见紫癜皮疹,咳嗽消失,无痰,饮食可,大便调,便血消失,舌质淡苔薄,脉略弦。2020年4月16日龙口市中医院复查尿常规显示：蛋白质(－),隐血为(－),微量蛋白质23.8 mg/L。处方：上方去紫菀、百部,14剂,水煎服,每日1剂。

2020年5月6日四诊：患者几日前外感风寒,有咳嗽伴有咽痛,无发热,右膝痛甚,饮食可,二便调,舌质淡红,苔薄黄,脉弦。2020年5月5日龙口市中医院复查尿常规显示：蛋白质(±),隐血(±)。处方：小柴胡合升降散加味。组成：柴胡15 g,黄芩片12 g,党参片12 g,姜半夏9 g,蝉蜕9 g,僵蚕9 g,熟大黄6 g,广姜黄3 g,射干15 g,金银花30 g,蚕沙30 g,薏苡仁30 g,黄柏12 g,桔梗30 g,甘草片12 g,鱼腥草30 g,生姜6片,大枣6 g,14剂,水煎服,每日1剂。

2020年5月20日五诊：患者咽痛消失,咳止,膝痛好转,食可,二便可,舌质淡苔薄,脉略沉。2020年5月19日龙口市中医院复查尿常规显示：查尿微量蛋白16.8 mg/L,尿蛋白(－),尿潜血(－)。处方：同三诊方,14剂,水煎服,每日1剂。

2020年6月3日六诊：患者膝仍疼痛,微咳,大便稀,舌质淡苔薄,脉沉。复查尿常规：微量蛋白11.3 mg/L,隐血(－),蛋白质(－)。处方：上方去熟大黄,加山药15 g,巴戟天15 g,当归12 g,14剂,水煎服,每日1剂。

2020年6月18日七诊：患者皮疹未再发紫癜皮疹,面色红润,头发润泽,饮食可,二便调,舌质淡红,苔薄,脉象沉滑。处方：予上方3剂,研粉为水丸,每次6 g,每日3次,餐后温水送服。电话随访,紫癜皮疹未在出现,饮食可,眠可,无其他明显不适,复查尿常规均为阴性。

按语：现代医学认为该病为变态反应和免疫反应造成的血管炎,中医认为其与内在脏腑功能失调、外邪引动有关。本案患者过敏性紫癜肾炎、尿潜血、尿蛋白持续阳性1年,经用糖皮质激素和严格“忌口”后出现面红、浮肿、四肢偏瘦、头发干枯等激素后反应及营养偏差等表现。其病机为肺失宣降,枢机失调,内外络瘀热,热破血溢,络脉瘀阻。该案思路以侍诊和学习《柳少逸医案选》《柳少逸医论医话选》鳖甲煎丸易汤临床应用经验为指导,以外邪引动、肺失宣降、枢机失调、内外络瘀热、热破血溢为病机主线,以《金匮要略》鳖甲煎丸易汤合钱乙《小儿药证直诀》六味地黄丸易汤合杨栗山《伤寒瘟疫条辨》升降散易汤化裁为实施方案。

鳖甲煎丸,以鳖甲入肝,除邪养正,以杜血不归经之弊；土鳖虫、鼠妇为血肉有情之品,可逐消新旧瘀血、化痰通络而不伤正；小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤为三阳经之药,透理三焦,调和营卫,推陈致新,以防热郁胃肠血络而致腹证。柴胡剂斡旋表里；射干苦寒泄降、解毒利咽、清肺泄热,葶苈子气寒,利肺气、通利水道,共同清理邪气,驻守关隘；石韦、瞿麦肺肾同调,化气散结,清解肺和膀胱之热,祛肾络伏火；血因邪聚而热,故以牡丹皮、凌霄花去血中伏火、胸膈胃肠实热。热邪得除,营血得清,离经之血得除,新血得安,而病臻痊可。阿胶益肺肾之阴,虚热可却；六味地黄之地苮、酒萸肉、山药补益肾元,安固可防劲邪,补益促进气化；升降散达外清内,使邪气各归去路；紫菀、百部润肺止咳。柳少逸先生评析该方扶正祛邪,安内攘外,通调三焦,促进气化,调达枢机,豁痰散结,开鬼门,洁净府,去菀陈莝,给邪气以出路[5]。

《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉,起于小指之下,邪走足心,出于然谷之下,循内踝之后,别入跟中,以上踹内,出腘内廉,上股内后廉,贯脊,属肾,络膀胱；其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本。”[4]79“肺手太阴之脉,下络大肠,还循胃口。”[4]404说明咽喉是肺系和外邪感传的门户,足少阴肾经直接络属肺系,又联络下肢足膝关节,肺主皮毛,又络属胃和大肠,邪气感传确有缘由,道明了脏腑、肢节、肌肤之间的脉络联通关系。

综上所述,结合本案,在生理情况下,脏腑气化产生的血气经内络系统通过经络系统的联通,外达于肢节和肌表,充养外络系统。病理情况下,脏腑的内生五邪或外感六淫之邪,也会通过外络感传于内络,出现一系列病理反应。理论上脏腑、三焦、卫气营血等辨证方法,都在经络系统、经络辨证框架内,所以笔者通过侍诊学习,认为柳氏提出的“内络学说”对临床辨证指导意义较大,故不揣浅陋,权当抛砖引玉,以飨同道。