经方大黄黄连泻心汤异病同治的临床应用※

刘玉玲,汪栋材,吴海滨,宋晓容,程波敏,林基伟,李博涵

(1.广东省深圳市南山区医疗集团总部马家龙社区健康服务中心,广东 深圳518052；2.广东省深圳市中医院,广东 深圳518033)

中医治病强调辨病与辨证相结合。病,即疾病,是邪气致病病理过程的统称,辨病可认识疾病发生、发展、转归的一般规律。证,即证候,指疾病发展过程中某一阶段病理的概括,辨证可抓住疾病发展过程中某一阶段的主要矛盾,分清主次,从而确定相应的治法,故辨证强调抓住疾病发展过程中的病机。所谓异病同治,即不同疾病发展过程中只要出现了相同病机,便可采用相同的治法,正如清·陈士铎《石室秘录》所载：“同治者,同是一方而同治数病也。”[1]再如清·吴瑭《温病条辨》所载：“伏暑、暑温、湿温,证本一源,前后互参,不可偏执。”虽然异病同治首次见于《石室秘录》,但东汉医圣张仲景早已将异病同治思想应用于临床,其所著《伤寒杂病论》便是“以病为纲”的辨证模式。

大黄黄连泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。大黄二两,黄连一两,上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。”心下者自古释之为胃,但是仲景统称为泻心汤,足见大黄黄连泻心汤乃泻心之方,另外在《金匮要略》中亦有“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮”的记载,说明心之病,其症多出现在心下。“濡”字为“软”字的古体,“关上”为三部脉中关脉之上,关脉主人体中部之疾病,关上则是胃也,“浮大”脉象为火热,心下虽然胀满,但按之柔软,非痰浊、水饮、瘀血、宿食等有形实邪阻滞,脉证合参,病机为火热郁积于心,当以大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方中,黄连为入心之主药,清心降火之佳品。心为火脏,如人身一轮红日,烛照万物,人身之热通归手少阴所主,所谓少火生气。黄连可以去身体之壮火,壮火食气,损耗人体正气、津液。大黄素有“将军”之称,以四川出产为佳品,故又称为“川军”,大黄气味俱厚,主入阳明,通腑泄热,其力第一。张景岳更是将大黄列入“药之四维”之一,六腑以通为用,不通则肃降失常。六腑实而不能满,满则百病丛生。黄芩主身之大热,入少阳经,而清肝胆之火,胆腑为少阳,内寄相火,相火妄动即是邪热,邪热盛而上逆,口干口苦,心烦呕吐。胆为甲木,心为丁火,木火相生,其热更胜。全方通腑泄热,清木火所生之热,故临床应用广泛。兹举笔者临床所治之案以广经方之用,领悟医圣张仲景异病同治之精妙。

1 皮肤瘙痒案

患者,女,48岁,2019年5月14日初诊。主诉：全身瘙痒难耐,反复发作已有数年之久。遍寻中医、西医治疗,诊断为“皮肤瘙痒症”,曾服用西药氯雷他定、外用卤米松等抗组胺及激素类药物,中药以活血祛湿居多,服药达3年之久,对治疗已失去信心,邀余会诊。患者皮肤干燥,有少量脱屑,饮食如常,睡眠尚可,大便黏腻,小便偏黄。月经时有前期,余无所苦。观其舌尖红,苔黄腻,脉滑数有力,故以之为湿热作祟,选用高秉钧《疡科心得集》中的萆薢渗湿汤加减,服药3剂了无寸效。朋友相邀继续治疗,再次细问病史,患者尚有咽喉痛而肿硬,月经淋漓不尽,时常拖至下个周期,静心细思,病属风瘙痒无疑,而其证候非湿热侵袭,乃火毒炽盛,灼伤人体津液,法当清泻并用,导火毒外出于体,非斩关夺隘之治而不可,选用大黄黄连泻心汤加减。书方如下：大黄5 g(后下),黄连片10 g,黄芩片15 g,当归10 g,生地黄10 g,白芍20 g,桂枝10 g。3剂,水煎服,饭后服用。患者自述服药以后每日腹泻3～5次,3剂尽服,皮肤瘙痒已经消失。嘱咐其糜粥自养,少吃辛辣油腻之品。随访1年未再发作。

按语：《黄帝内经》病机十九条载：“诸痛痒疮,皆属于心。”患者舌尖红、苔黄腻、脉滑数皆是心火亢盛的表现,追问病史尚有咽喉痛而肿硬,月经淋漓不尽,时常拖至下个周期,此乃一派火热之象。首诊拟萆薢渗湿汤,苦燥利湿,更伤津液,以至于毫无寸功,瘙痒再起,治当直折其心火,选用泻心汤正合此意。后人以为泻心汤乃泻胃火而非心火,实则黄连入心经,为清心火之佳品,黄芩退壮热,大黄通腑泄热,导热下行,以清三焦大热。合用桂枝汤之意为,瘙痒时发时止,当是风邪在表,变动不居,此风非为外来之风,乃火热邪气郁久而成风,故以调和营卫以去之。更用滋阴养血药,防止前方伤阴,又增水防心火过旺,即所谓“治风先治血,血行风自灭。”3剂尽服,火毒随大便而去,瘙痒即止。经方之奇效,用之得当效如桴鼓。

2 脱发案

患者,男,42岁,2019年8月7日初诊。患者近期因工作压力过大,1个月来脱发严重,头顶部位头发已经稀疏,依稀可见头皮,但无成片脱落之象,对比前后头发已知脱发之严重。刻下症：口干口苦而渴,胃脘部胀痛不适,按之亦甚,脾气急躁易怒,时常动怒,头晕目眩,二便正常,舌红苔干而黄,切脉三部大而滑数有力,两关弦硬。其病非油风,而属脱发,证属肝郁化火、火毒灼伤、发失所养,当泻其心肝之壮火,方以大黄黄连泻心汤加减。药物如下：大黄10 g(后下),黄连片10 g,黄芩片15 g,玄参20 g,生地黄20 g,柴胡15 g,白芍15 g。3剂,水煎服,饭后服用。患者服药后开始腹泻,每日2～3次,3剂尽服。再诊,患者脾气见消,心下胀满解除,舌苔已退,脉象转缓和。嘱无须再服其他药物,近期糜粥自养,勿急勿躁。1个月后,患者头发脱落稀疏之处,已经长浓密,头发已经长出近1 cm,并未再见明显的脱落。

按语：该案患者亦为一派火热的征象。初诊时,患者胃脘部胀痛不适,为泻心汤最为典型症状,《伤寒论》云：“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”发为血之余,头发需血液滋养,而心主血脉,心火妄动,血气流溢,失其常度,发无血液精微之滋养,自然干枯脱落,如同开水浇灌树木,木枯而死。患者焦躁易怒,两关弦硬,乃心火亢盛,导致血分过热,心为肝之子,子病及母,则见心肝火旺,肝胆之热动于胃,则有心下痞,颇合大黄黄连泻心汤之证,故以泻心汤清心火,合用柴胡、白芍疏肝,泻心肝之壮火,火去血凉,因此头发得以濡养而重新生长。

3 便血案

患者,男,35岁,2019年8月20日初诊。刻下症：大便干,二三日一行,经常因大便干而致肛门疼痛出血,血色鲜红,口干口渴,喜冷饮,别无所苦,舌红苔黄,脉滑数。其病虽以便血为表现,实为肛门因大便干燥而破裂,当为肛裂之病,证属阳明腑证,热邪灼伤津液,致大便干燥,当取大黄黄连泻心汤驱火热外出,书方如下：大黄5 g(后下),黄连片5 g,黄芩片10 g,赤小豆20 g,当归10 g,槐花15 g。7剂,水煎服,饭后服用。服药后大便泻下,7剂尽服,大便畅行,肛门已无疼痛感,鲜血得止。嘱其不必再服药物,糜粥自养。

按语：《素问·至真要大论》云：“必伏其所主,而先其所因。”因不去,病自然不愈。该案患者因火而动,火盛而煎熬津液,津液亏虚,大便当硬,不去其火,大便坚硬,肛门无愈合之时,下血焉能止。治当通其大便,使体内火毒随大便而出。《金匮要略》有“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之”“先血后便者,此近血也,赤小豆当归散主之”的记载,说明该病应当以此二方治疗,拟泻心汤合赤小豆当归散治之。大黄黄连泻心汤通其腑而泄其热,此为伏其所主。患者舌红苔黄,脉象滑数,大便不通,阳明病形已具,尚不至于阳明腑实承气汤之重,但以大黄黄连泻心汤泄出热毒,火盛损伤血脉,大黄黄连泻心汤可清其火,火去而血自止。赤小豆当归散养血而清热毒,正合病机,所谓标本兼治。唐容川在《血证论》中亦将泻心汤定为治血证的第一方剂。7剂尽服,药已中病,只需糜粥自养,所谓大毒治病,十去其六,其后不必再服药物。

4 讨论

经方药少而精,效专力宏,一方仅几味药,配伍精准,常能取得很好的临床效果,正如大黄黄连泻心汤之配伍,仅大黄、黄连、黄芩三味药,泻火之力却非同小可,其有异于后世的黄连解毒汤,直折其火于体内,而大黄黄连泻心汤可导热从大便而出,即兵家所谓“釜底抽薪”之策,其泻火之力非黄连解毒汤可比。现代研究表明,大黄黄连泻心汤具有增强机体免疫功能、抗菌、抗消化性溃疡的作用[2]；该方药物有效成分靶标涉及炎症、细菌、肿瘤[3]。从临床经验看,炎性反应、细菌感染或肿瘤早期多表现为火、热、毒的征象。对于大黄黄连泻心汤方中是否有黄芩历来备受争议,在王叔和整理的《伤寒论》中无黄芩[4]；《康治本·康平本伤寒论》中记载当使用黄芩[5]；孙思邈在其《千金翼方》[6]大黄黄连泻心汤方后注“此方必有黄芩”；宋代校正医书局主编林亿等则认为“恐是前方中亦有黄芩”；当代伤寒大家刘渡舟先生[7]认为仲景方中无黄芩；金永祜[8]认为大黄黄连泻心汤中并未使用姜附辛热之品,不需配伍黄芩。黄芩入少阳而清肝胆之火,肝为心之母,母病易及子,若只识子病,不解母忧,药效必差,病将缠绵。结合笔者以上医案,笔者认为在临床运用中加上黄芩疗效更佳。

以上病案皮肤瘙痒、脱发、便血病证虽不同,但皆为心火旺盛所致,故以此病机确立通腑泄热治法,临床上不管大便干与否,只要辨证为心火旺盛,皆可使用大黄黄连泻心汤,此乃异病同治之要旨。《伤寒杂病论》为辨证论治之典范,临床使用仲景之方,亦可对症状而治,正如张仲景祖师所云：“但见一症便是,不必悉具。”异病同治思想贯穿于《伤寒杂病论》,经方如此,后世治病亦然,掌握辨证要领,探寻不同疾病的相同病机,异病可同治。