超声内镜引导下细针穿刺活检在胰腺占位性病变诊断中的应用进展*

董 婷 综述 孙 彦 审校

(北京大学第三医院超声科，北京 100191)

胰腺为腹膜后脏器，位置较深且周围结构复杂，故胰腺病变容易漏诊，特别是直径<1 cm的微小病变及位于胰腺边缘的小病灶。超声内镜通过内镜引入超声探头至肠腔内，可避免腹壁脂肪及肠道气体对病灶图像显示的影响。超声内镜引导下细针穿刺(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)在超声内镜引导下通过内镜操作孔穿刺入目标组织，以获取细胞和组织用于病理学等检查。本文就EUS-FNA在胰腺占位性病变诊断中的应用进展进行综述。

1 设备与方法

1.1 设备

EUS-FNA的设备包括超声内镜及专用穿刺针。超声内镜包括线阵超声内镜及环扫型超声内镜[1]。频率>5 MHz的内镜超声探头可以提高分辨率[2]。穿刺针尺寸有19G、20G、22G和25G。Madhoun等[3]的meta分析比较22G和25G穿刺针对胰腺肿瘤的诊断效能，敏感性分别为85%(95%CI：82%～88%)和93%(95%CI：91%～96%)，特异性分别为100%(95%CI：98%～100%)和97%(95%CI：93%～99%)，认为25G穿刺针敏感性更高，二者特异性相当。Song等[4]比较19G和22G穿刺针对胰腺/胰周实性病变的诊断价值，2组诊断准确率差异无显著性(86.1% vs. 76.9%，P=0.164)，但19G穿刺针对胰体尾病变诊断准确率更高(95.0% vs. 76.7%，P=0.031)，技术成功率更高(93.9% vs. 78.1%，P=0.006)。

1.2 穿刺方法

1.2.1 慢拉法 即穿刺针在目标病灶内往复运动10～20次，针芯缓慢且连续地抽出，产生最小负压。Nakai等[5]比较慢拉技术与抽吸技术对胰腺实性肿物的诊断效能，认为慢拉技术准确性和敏感性更高(83.9% vs. 75.1%，P=0.039；82.5% vs. 71.9%，P=0.025)，而在细胞学评估中，抽吸技术的细胞数评分较高(2或3分占比为71.8% vs. 52.2%，P<0.001)。

1.2.2 湿吸法 传统的干吸技术是用空气填充真空注射器，移除针芯后在针的近端施加负压进行抽吸。湿吸法用盐水预先冲洗针头，用液体代替空气柱，在注射器近端使用含盐水预填充吸液[6]，可以提高抽吸物的质量及细胞病理学诊断。Attam等[7]的RCT研究比较湿吸与传统技术，湿吸法细胞数评分及标本充足率均显著提高[(1.82±0.76)分 vs. (1.45±0.768)分，P=0.0003；85.5% vs. 75.2%，P=0.035]。改良湿吸技术[8]按照湿吸法准备针头，但抽吸方式与干吸技术一样，通过真空前注射器连续负压，以避免手动间歇性吸力。

1.2.3 高负压法 用10 ml注射器生成的压力为正常负压(normal negative pressure，NNP)，用50 ml注射器生成的压力为高负压(high negative pressure，HNP)。Sato等[9]的回顾性比较研究显示，HNP组(n=97)通过次数明显低于NNP组(n=103)(中位数2次 vs. 3次，P<0.001)，2组诊断准确性无显著差异，HNP组获得大于10倍效率有效组织学样本的比率明显高于NNP组(76.4% vs. 59.6%，P=0.0019)，多变量分析显示肿瘤大小(>20 mm)和HNP是影响获取较大组织学样本的因素。Kudo等[10]的RCT研究显示，NNP组标本获得率为72.2%(65/90)，HNP组为90%(81/90)(P=0.0003)，认为HNP获得的用于组织病理学诊断的样品明显优于NNP。

EUS-FNA样品充分性与穿刺次数有关，取材不足或所取标本无代表性均可影响病理诊断的准确性。Teodorescu等[11]的前瞻性研究使用标准22G针对61例胰腺实性肿块进行最多4次穿刺，38例(62%)诊断确立使用第1次穿刺标本，第2次、第3次各9例(15%)，2例(3%)为第4次，4次穿刺诊断准确率为95%，前3次穿刺为92%(P=0.5)，第4次穿刺的贡献在腺癌和神经内分泌肿瘤之间无显著差异(2% vs. 10%，P=0.667)，证实3次标准EUS-FNA对确诊胰腺实性肿物最理想。

2 应用价值

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)国际共识诊断标准(International consensus diagnostic criteria,ICDC)[12]于2011年根据檀香山共识[13]发布。多项研究[14～17]报道22G穿刺针EUS-FNA用于AIP的病理学诊断效能。Kanno等[14]报道，基于ICDC，80%(20/25)可以通过组织学诊断AIP。Morishima等[15]和Kanno等[16]的多中心研究证实EUS-FNA诊断AIP的实用性。Ishikawa等[17]报道22G穿刺针EUS-FNA对1型和2型AIP特别是IgG4阴性AIP的诊断效能。Noguchi等[18]的研究表明，EUS-FNA对局灶型AIP的诊断有一定的帮助，确诊后可进行类固醇治疗，但在胰腺弥漫增大的患者中，与基于胰腺成像、血清IgG4和其他器官的诊断相比，在考虑EUS-FNA的病理学表现后诊断没有变化，因此EUS-FNA对弥漫型AIP的诊断无帮助。

CT、MRI/MRCP、PET/CT、EUS和弥散加权成像(DWI)等影像学检查均可用于胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)良恶性鉴别[19]，但EUS-FNA在获得病理组织的同时，还能够观察囊液的颜色，检测穿刺液癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)、淀粉酶、脂肪酶等指标有助于提高诊断率，EUS-FAN这一优势提高了胰腺癌诊断的准确性。

K-ras基因是人类癌症中最常见的突变肿瘤基因，大约30%的癌症都有K-ras基因突变，如结直肠癌[20]。K-ras基因突变存在于75%～95%的胰腺癌组织中，也存在于高达90%的胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)中[21]。Sekita-Hatakeyama等[22]用81例胰腺病变EUS-FNA样本分离的细胞块(cell block，CB)HE染色进行形态学评估，EUS-FNA残留液基细胞学(liquid-based cytology，LBC)标本进行K-ras突变分析，与最终诊断相比，CB病理诊断的敏感性为77.4%，特异性100%，准确性81.3%，CB加K-ras突变分析的敏感性提高至90.3%，特异性92.3%，准确性90.7%，认为CB诊断加K-ras突变分析提高了PDAC诊断的敏感性和准确性。

3 影响准确性的因素

影响EUS-FNA诊断准确性的因素包括内镜医师和细胞病理学医师的经验、超声图像识别、准确定位病灶、正确的标本收集和处理、辅助技术的使用以及准确的细胞学解释。术前、术中或术后的操作或判断失误可能会影响EUS-FNA的结果，主要有以下三点：

3.1 病灶性质

不同性质的胰腺肿瘤确诊率存在明显差异，实性病变穿刺活检确诊率明显高于囊性和囊实性，因为囊性病变穿刺较实性病变难以获取满意的病理组织。另外，病灶合并炎性改变也会降低EUS-FNA诊断率。Kurita等[23]分析慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是否影响EUS-FNA对直径≤1 cm胰腺病变的诊断能力，纳入117例胰腺病变，非CP与CP中EUS-FNA诊断敏感性为96.7%、57.1%，特异性为100%、100%，准确率为98.6%、80.4%，结果显示在CP中EUS-FNA诊断能力下降。

3.2 病灶大小及位置

病灶大小与穿刺活检准确率不成正比。病灶体积大但中央坏死组织多时，穿刺抽吸会吸出大量血性坏死物，降低诊断准确率；当病灶≤2 cm、位于胰腺体尾部、未发生血管侵犯、肿瘤分期为Ⅰ期时，EUS-FNA漏诊率较高。Li等[24]回顾92例胰腺小病变(≤2 cm)、实性或囊实性病变的EUS-FNA诊断，敏感性为71.4%，特异性100%，准确性82.6%。Siddiqui等[25]对583例胰腺实性病变行EUS-FNA，病灶<1 cm、1～2 cm、2～3 cm、3～4 cm和>4 cm的敏感性分别为40%、75.9%、86.9%、93.2%和91.6%，EUS-FNA敏感性与肿瘤大小密切相关(P<0.001)，准确性也随着病变增大而提高(47%～88%，P<0.05)，肿瘤位置和穿刺次数对EUS-FNA诊断效能无显著影响。

3.3 病理标本处理

及时处理病理标本对于提高EUS-FNA的准确性具有重要意义。细胞病理学医师进行快速现场检查可即时确认标本的质量，提高EUS-FNA病理诊断速度和准确率。Iglesias-Garcia等[26]分析182例胰腺实性病变EUS-FNA资料，其中95例现场有细胞病理学医师，与无细胞病理学医师在场者比较，其穿刺次数减少(2.0±0.7 vs.3.5±1.0，P<0.001)，不充分样本数量减少(1.0% vs.12.6%，P=0.002)，敏感性(96.2% vs.78.2%，P=0.002)和准确性(96.8% vs.86.2%，P=0.013)提高。

4 小结

EUS-FNA胰腺肿物穿刺活检的应用越来越多，已成为各大医学中心的常规操作，并可能成为多学科治疗方法[27]。EUS-FNA的并发症有腹腔内出血、异位胰腺炎、胰漏和其他器官损伤。Huang等[28]综述13项回顾性研究，EUS-FNA诊断胰腺病变的敏感性(90%～100%，平均94.42%)和特异性(94.7%～100%，平均97.94%)较高，准确率为91%～100%(平均95.76%)，阴性预测值也较高(约76.26%)，组织不充分或技术故障7.3%，平均并发症发生率2.08%，无针道肿瘤种植，说明其有效性和安全性。

综上，EUS-FNA用于胰腺实性肿物具有敏感性、准确率高等优势，在胰腺病变诊断及鉴别中的应用越来越广泛，但仍存在与超声技术相同的局限性，且有针道种植、假阴性等风险。相信EUS-FNA联合其他方法能进一步提高对胰腺实性肿物的诊断价值。