从肝主疏泄辨治乳腺增生的学术探讨＊

（山东中医药高等专科学校，山东 烟台 264199）

中医学中认为，乳腺增生属“乳癖”范畴，其发病率高，尤其多发于中年女性。临床特征是发于单侧或两侧乳房，肿块形态不一、大小不等、边界不清，推之可动，可呈片块形、条索状等，伴乳房胀痛或触痛，疼痛可在经前加重，经后减轻或消失。近年来随着社会进步，经济发展，人们的生活节奏越来越快，乳腺增生发病比例增大趋势明显，有报道示乳腺增生进展为乳腺癌的概率约为2%～3%，严重影响女性群体身心健康[1－2]，且少数有癌变风险，被视为乳腺癌的前期病变，给广大女性带来痛苦。因此，对乳腺增生的治疗，有着十分重要的意义。

一、乳腺增生的病因病机

1.中医学认识

从经络上看，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋。”乳房位于胸前，两胁为肝经之分野，肝经绕乳头而行；足阳明胃经分支之直者从缺盆向下行走乳中；冲任二脉均行至胸中，且与足厥阴肝经相通，其气血受肝的调节。乳房在经络归属上，与肝、胃、冲任关系密切，然“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，因此，可以说乳房属肝经。

中医学认为肝主疏泄，田进文等[3]提出肝主疏泄最主要的作用是调畅气机。肝调畅气机，使气运行通畅无阻滞，且散而不郁；若肝失于疏泄，则气机运行不畅，则可致多种疾病。怒可发怒可郁怒，是常见负性情绪的核心[4]，怒则伤肝，影响气机运行。

《备急千金要方》所曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚，染者坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。” 因女性具有心思细腻、情绪易激动的特点，且现代女性因工作、生活、家庭婚育问题等，更易出现情志变化，或愤怒，或郁结，应激能力失常，情志不畅，肝失疏泄，可致气机郁滞不通，“气病则乳病”，故女性之病多源于郁。乳腺增生的发生与肝失疏泄密切相关。肝在女子生理、病理中的重要作用。《世医得效方》曰：“气有一息之不运，则血有一息之不行，肝气调则血无瘀滞，乳络畅通。”因此，气机不畅，可致血瘀，则乳络不通。

此外，肝脾关系密切，若肝失舒畅，肝木乘脾，见脾脏受损，脾失健运则易聚湿生痰，聚于乳房。痰气互结，气郁不通则痛，痰凝成块则发为乳癖；日久则致肝肾不足、冲任失调，气-天癸-冲任构成女子的性腺轴，冲任为气血之海，乳房属女性第二性征，冲任失调，瘀血内停，循经上行乳房，而发乳癖。故乳癖是以肝肾不足、冲任失调为本，以气滞为先导，致血瘀、痰凝等相兼为患，成为气滞、血瘀、痰凝为标的疾病。

乳癖病位在乳，发病与肝、脾、肾以及冲任相关，与肝关系最为密切，明代陈实功《外科正宗》云：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或重坠作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成”，肝气郁结最易损伤乳腺，因此乳癖证型常见肝郁气滞证，临床可见情志失调致乳房疼痛加重的情况。

2.现代医学的认识

现代医学研究发现乳腺增生相关因素有哺乳因素、月经、生育因素、精神因素、职业因素、生活环境因素、药物因素等，现代医学认为乳腺增生最主要的病因是内分泌激素失调。乳房生理功能受多种内分泌激素调节，尤其以下丘脑－垂体－卵巢轴的综合调节最为明显[5-6]。现代医学认为长期精神紧张、抑郁、愤怒、疲劳过度、晚婚晚育、所欲不遂等因素作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，使垂体前叶与卵巢功能失常，致内分泌紊乱，出现雌、孕激素比例失常，黄体素分泌减少，雌激素、泌乳素分泌增多，孕激素相对少，对雌激素缺乏抑制，体内雌激素含量过多，乳腺对激素的敏感性增高，持续性的刺激导致乳腺组织增生复旧不全，最终导致乳腺组织发生病理性增生。

乳腺增生容易反复，调查发现许多患者日常生活中均出现不同程度的精神紧张、愤怒等不利因素，这些不利因素使其症状加重或愈后又反复。且研究发现情绪失调时，机体出现应激能力失常，引起肝脏灭活雌激素的功能异常。因此，无论中医学还是现代医学观点，均认为乳腺增生与不良情绪密切相关，与肝密切相关。

二、病案举隅

患者，女，38岁。初诊日期2018年6月18日。因“左侧头部搏动性疼痛”就诊，就诊中又自诉有乳房胀痛2年多。头部行针灸治疗效果较好，同时询乳房胀痛病史：2年前患者于经前出现双侧乳房外侧胀痛，疼痛于经血来后减轻，无其他不适，并未正规诊疗。现大便干，小便可，纳可，眠差，烦躁易怒，月经周期正常，无痛经，舌淡红，苔白，脉弦。查左乳外上及外下象限可触及多个条索状结节，右侧乳房外象限可触及1个绿豆大小团块，触痛明显。双侧包块均边界不清，质地韧稍硬，活动度可。中医诊断为乳癖；证属肝郁气滞。治当疏肝解郁、行气止痛。嘱清淡饮食，调畅情志。

治疗方法：采用刮痧疗法联合自制乳癖贴外敷，刮拭顺序为：一刮胸胁部，由四周向乳头方向，避开乳头，每方向10～20次，点压膻中、屋翳、乳根、期门、章门；二刮背部膀胱经第一侧线，从肝俞向下刮至八髎穴，点压背部肩井穴；三刮足三阴经，足阳明胃经，从足三里至丰隆，点压足三里穴；足太阴脾经，阴陵泉至三阴交，点压三阴交及血海穴，足厥阴肝经点压太冲穴，每部位刮10～20 次，点压每穴位10次，刮痧每3～5天一次；自制中药敷贴（药物组成：柴胡、川芎、陈皮、桃仁、红花、当归、乳香、没药等），每天一次，每次外敷4～8小时，月经期停用。一个月经周期后继诊，自诉双乳疼痛缓解，检查结节、包块无明显变化，舌质淡，苔薄，脉弦。继续治疗两个月，治法同前，又一月经周期后诊，乳房无胀痛，检查双乳未触及明显包块，舌质淡，苔薄，脉缓。嘱生活中注意饮食清淡、保持良好情绪、经常参加体育活动，停止治疗，半年后自诉疼痛无复发。

三、讨论

1.乳腺增生治当疏肝为要

《黄帝内经》曰：“足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行”，“女子以肝为先天”，故谈及乳房疾病，必会提及肝，多因肝失疏泄所致，肝失疏泄在乳癖的形成中具有重要的意义。临床常见肝郁气滞型乳癖，证见乳房片块、结节等不规则形肿块，胀痛，随喜怒而消长，伴见胸闷不舒、胁胀、善郁易怒、叹气、心烦口苦等，由此可见，乳腺增生属心身同病，而“肝主疏泄”的生理功能在心理应激过程中起着决定性作用[7]，《内经》曰"木郁达之"，因此乳腺增生治当疏肝为主。

2.疏肝与雌激素代谢

肝脏是人体中最大的腺体和物质代谢器官，大部分雌激素在肝内进行代谢。雌二醇由卵巢分泌，而后进入血液循环，其一部分雌激素与受体结合，产生生物学效应后与受体分离后进入肝脏，在肝脏内代谢。肝脏代谢功能低下，灭活雌激素异常，可致雌激素水平增高。现代医学的肝脏代谢功能相对低下与中医学中肝郁气滞证的病机有相类似之处，对于肝郁气滞型乳腺增生采用疏肝解郁、行气止痛的治法，可达到好的疗效，从机制推测，可能是疏理肝气可增强肝脏对雌激素代谢程度，减少体内雌激素含量，从而减轻了乳腺组织的增生，疏理肝气对于机体的生理作用及分子机制的影响研究还有待进一步研究。

3.中医外治技术的探讨

3.1 中医外治技术的优势

在药物治疗方面，西医多采取选择性雌激素拮抗剂他莫昔芬治疗，该药的作用原理是在体与内雌激素受体竞争，阻断雌激素效应，进而对依赖雌激素生长的组织细胞起到抑制作用，故在乳腺增生的治疗上可起到一定效果[8]，然乳腺增生病程长，长期服用他莫昔芬可致子宫内膜增厚，增加子宫内膜癌发病风险，且停药后复发率高。中医学治疗乳癖有着良好的疗效，《理瀹骈文》有言：“外治之理，即内治之理。”中医外治技术有着悠久的历史，遵循辨证论治的原则，其种类多，疗效佳，复发率低，且多无副作用，患者易于接受，优势明显。

3.2 刮痧疗法与中药敷贴联合治疗乳腺增生

研究病例中采用刮痧疗法与中药敷贴相结合治疗乳腺增生，治疗无痛苦、无副作用，安全可靠，病人易接受，依从性好。

刮痧疗法以中医脏腑经络理论为指导，利用刮痧器具在人体体表进行刮拭，从而达到预防和治疗疾病的目的。刮痧治疗时作用部位是在人体皮肤，属十二皮部，经络连通内外上下，人体发生疾病时可通过经络由里到外、由外到里逐层传变。皮肤刮痧时局部形成的瘀点或瘀斑，为出“痧”，血管扩张、毛细血管破裂，血行于脉外形成，此后凝块溃散产生自体溶血，生成新的刺激素，这种良性的弱刺激，能够调节机体免疫功能，并起到调节大脑中枢神经的兴奋与抑制作用[9]。西医学认为，“痧”易出现于经络不通畅、血液循环较差的部位，且“痧”与由外伤造成的瘀血肿胀不同，外伤引起气滞血瘀，而刮痧可使经络通畅，瘀血肿胀吸收加快，从而起到排除毒素、行气止痛的重要作用[10]。乳癖病例刮痧时点压取穴太冲、肝俞、期门、章门，属足厥阴肝经之经穴，以达到“经脉所过、主治所及”之功效，以疏理肝气；膻中位于乳旁，为八会穴之气会，为调气之第一要穴，点压膻中可调畅气机；取乳根穴使针达病所、调畅阳明经气血，通乳络，消其痰核的作用；屋翳属胃经之穴，主治乳癖；肩井可通络止痛，行气活血；三阴交三阴交主阴血，对调节妇女月经失调有良好的疗效；气滞则血瘀，取血海可活血化瘀；结节为有形之痰，脾为生痰之源，刮痧取足三里至丰隆可健脾以化痰。邓晶晶等[11]经临床研究发现针刺三阴交、太冲等穴能够有效改善肝硬化患者的肝功能，并且肝功能评分有显著提高。关于刮痧对于肝功能的影响目前虽无相关研究，但病例中使用点、线、面刮痧技术，亦是通过刺激穴位达到疗效，这与针灸原理相同，传统疗法中医刮痧技术是否能对肝功能形成有效影响，有待进一步研究。总之，刮痧能通经络、调气血、改善局部微循环，促进新陈代谢，起到活血化瘀止痛、抗氧化、加强免疫等作用，它属于中医传统非药物自然疗法，具有价格低廉、操作简单、无毒副作用、效果持久、容易被患者接受等特点。

关于中药敷贴，《周礼·天官》记载：“疡医掌肿痛，溃疡、金疡、祝药刮杀之齐。”其中“祝药”即为“敷药”。肝主疏泄，性喜条达，柴胡、香附为气分中血药，功善疏肝解郁而止痛，防疏散太过，加入当归、白芍以养肝柔肝，川芎为肝经引经药，血中气药，活血行气以止痛，陈皮理气行滞，桃仁破血行瘀、润燥通便，红花活血祛瘀止痛，二药结合，相互促进，乳香、没药活血通络，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功。中药敷贴直接覆盖于患处皮肤，可使药力直达病所，从而发挥治疗作用。

结语

综上所述，乳腺增生病能够得到及时的诊断和有效的治疗措施，不仅可显著提高患者的生活质量，而且更重要的是能够降低乳腺癌的发病率，且随着中医药养生保健时代的到来，采用中医药辨证论治更具有非常重要的社会意义。肝与乳腺相关疾病密切相关，临证中必须重视疏肝调肝的思想和方法。中医外治技术种类丰富，疗效佳，应该加强中医药特色外治技术治疗乳腺相关疾病的临床研究和实验研究，在教学中应重视学生中医基本理论与临床的紧密结合，重视中医药传统技术的继承与发扬，为“十四五”做好中医药服务。