“骨肉不相亲”理论发微及其对中医治疗PMOP的指导作用探析

沈正寅 倪晶 张弘菁 毛艺 薛永鹏 赵英侠

上海中医药大学基础医学院，上海 201203

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)为常见的骨代谢性疾病，其导致的骨痛、骨折等并发症严重影响绝经后妇女的健康和生活质量，因此日益受到医学界的广泛关注[1]。现代医学研究发现，肌肉含量或肌力与骨密度(BMD)呈正相关，而脂肪含量与BMD呈负相关[2-3]。而中医早在三千多年前即有“骨肉不相亲”理论，认为此乃骨痿(即现代医学骨质疏松症)的病因病机，治疗上随之由最初的从肾论治转为补肾健脾，实验与临床研究均有所成效。本文通过梳理“骨肉不相亲”理论对中医药和针灸实验研究与临床治疗PMOP的指导作用的相关文献，为该理论的科学性提供客观佐证，以促进其进一步推广应用。

1 “骨肉不相亲”理论源流

1.1 “骨肉不相亲”出处

“骨肉不相亲”最早可追溯至《黄帝内经·灵枢·经脉》：“足少阴气绝，则骨枯。少阴者，冬脉也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲则肉软却，肉软却故齿长而垢，发无泽，发无泽者骨先死。”相关记载亦见于《难经·论经络·二十四难》：“足少阴气绝，则骨枯。少阴者，冬脉也，伏行而濡于骨髓。故骨髓不濡，即肉不着骨，骨肉不相亲，即肉濡而却，肉濡而却，故齿长而枯，发无润泽，无润泽者，骨先死。”

日·丹波元简在其所著《灵枢识》中对《灵枢·癫狂篇》的骨癫疾作具体阐释时提到“骨肉不相亲”：“骨居者，骨肉不相亲也。”明代楼英《医学纲目》中也直接提到了“骨肉不相亲”：“……尺濡则骨肉不相亲，尺弱则阴气内绝。”尺部代表肾，濡脉则主虚、主湿。肾主骨生髓，肾虚会直接导致骨痿的发生。而脾主肌肉，主运化水湿，濡脉的出现预示着水湿运化失常，最终导致“骨肉不相亲”。

1.2 “骨肉不相亲”理论的后世医家认识

后世医家多根据“肾主骨”“脾主肌肉”等理论，认为“骨肉不相亲”所致“骨枯”“骨痿”“骨蚀”的病因病机与肾脾亏虚密切相关。如在提到“骨痿”与“脾”的古籍中有“骨痿肉脱，甚至伤脾”[4]、“肉落骨痿”[5]、“ 骨痿肉瘦”[6]，均体现了“骨”“肉”之间的紧密联系。补土派代表人物李东垣于《脾胃论·脾胃肾衰》中道：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”其将五脏与五行对应，从该角度解读了肾脾之间的关系，并且明确指出了“脾病”会造成“骨蚀”的结果。

近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“盖人身之筋，以宗筋为主，而能荣养宗筋者，阳明也。其人脾胃素弱，不能化谷生液，以荣养宗筋。”女子绝经后天癸衰竭，肾精极度亏虚是其易发骨痿的主要原因。脾胃为后天之本，气血生化之源，后天滋养先天，若脾气亏虚，则加重肾虚，终致脾肾两虚。现代中医根据“肾主骨生髓”“脾主肌肉四肢”理论认为骨骼与肌肉的相互作用即是脾肾关系的具体体现, 骨质疏松症的发生正是由于骨肉关系失调所致[7]。此外，脾虚则运化水液功能失常，水湿停滞凝聚成痰，导致肾虚的发生及进一步衰竭；肾虚则气化不利、气血失和而产生痰瘀, 从而促进了骨质疏松症的进一步形成[8]。

2 “骨肉不相亲”理论对中医药和针灸治疗PMOP实验与临床研究的指导作用

2.1 基于“骨肉不相亲”理论的补肾健脾法治疗PMOP作用机制的实验研究

在中药治疗PMOP作用机制的实验研究中，柴爽等[9-10]研究发现，补肾健脾活血方能有效提高PMOP模型大鼠腰椎BMD、刚度和最大载荷，其作用机制可能是通过调控BMP2/Smad通路的信号转导上调Runx2基因的表达促进成骨细胞分化，又能通过上调骨保护素(OPG)的表达抑制破骨细胞分化。罗骏[11]发现，补肾健脾化瘀中药可能是通过下调肌肉与骨骼内环境中雌激素受体(ERRα)、上调核受体辅助激活因子(PGC-1α)与类固醇受体辅助激活因子3(SRC-3)mRNA表达，从而影响肌肉与骨骼的相互内分泌调控作用，起到抑制破骨细胞活性同时促进成骨细胞活性的目的。董万涛等[12]发现，白术等补肾健脾中药可通过抑制成骨细胞分泌破骨细胞活性刺激因子以抑制骨吸收；并通过上调血清雌激素水平，促进骨形成以改善BMD，有利于防治PMOP。田丙坤等[13]从骨代谢的生化指标、细胞因子、信号转导系统、基因表达、骨结构的物理指标、综合机制等六方面总结了自2000年以来应用补肾健脾活血法治疗骨质疏松症的作用机制为促进骨形成，抑制骨吸收。

在针灸治疗PMOP作用机制的实验研究中，原淳淳等[14]发现，去卵巢大鼠全身肌肉与脂肪含量存在此消彼长的关系，且分别与BMD呈正、负相关；经补肾健脾穴位针刺后，大鼠全身BMD和肌肉含量有升高趋势，全身脂肪含量下降，上述作用机制可能与针刺提高了大鼠血清雌二醇(E2)水平及骨骼肌肌球蛋白重链(MHC)蛋白表达有关。

补肾健脾中药与穴位治疗PMOP的作用机制主要是通过提高肌骨协调性，增强骨骼肌附着力和收缩力，使骨骼肌对骨骼在生物力学和生物分子学层面的干预趋向于正向性作用，从而提高成骨能力, 减少骨量流失[15]。

2.2 基于“骨肉不相亲”理论的补肾健脾法治疗PMOP效果的临床研究

在中药治疗PMOP效果的临床研究中，李宁等[16]将94例PMOP患者随机分为对照组和观察组，对照组患者给予唑来膦酸治疗，观察组在对照组基础上结合补肾健脾壮骨方治疗，结果显示，观察组治疗总有效率(91.49 %)明显高于对照组(70.21 %)，BMD和骨代谢指标变化亦均高于对照组，而主要症状积分低于对照组。赵华[17]的研究发现，给予PMOP患者碳酸钙D3咀嚼片(Ⅱ)口服联合补肾健脾汤总有效率、OPG、BMD水平均高于联合阿仑膦酸钠(P<0.05)。黄琳玲等[18]的研究发现，碳酸钙D3片加自拟益肾健脾化瘀方的疗效显著优于加仙灵骨葆胶囊(总有效率前者为93.33 %，后者为80.00 %)，其作用机制可能与提高E2和胰岛素样生长因子 (IGF-1)水平有关。

在针灸治疗PMOP效果的临床研究中，涉及最多的经脉是督脉、足少阴肾经、足太阴脾经及足阳明胃经[19]。谭周纯[20]将80例PMOP患者随机分为治疗组与对照组各40例, 前者采用命门、肾俞、足三里、三阴交、脾俞等补肾健脾穴位针刺治疗, 后者采用口服碳酸钙D3咀嚼片加骨康胶囊治疗，结果显示，治疗组有效率(85.0 %)高于对照组(65.0 %)。

3 评价与展望

骨痿虽病位在骨，对应五脏为肾，但“骨肉不相亲”理论提出了“骨”“肉”的联系，提示骨痿的治疗除补肾外可兼顾脾胃，体现了中医基础理论中最重要的整体观念。尤其是绝经后妇女，天癸已竭，肾精亏虚，更需要通过补养后天之本的脾胃使肾虚得以改善，从而纠正“骨肉不相亲”。可见，中医“骨肉不相亲”理论虽非直指“骨痿”治疗之要，但间接开拓了治疗PMOP的又一新思路。

现代医学研究表明，骨骼与肌肉相互依存，若肌肉出现损伤或萎缩，势必会影响骨骼质量[21]，肌肉越发达，BMD越高；肌肉量每增加一个标准差，骨质疏松症发生率便下降约30 %[15]。上述研究结果为“骨肉不相亲”理论提供了客观佐证。

纵观目前为止的中医界对“骨肉不相亲”理论的认识和应用，多局限于肾主骨和脾主肌肉理论，忽略了中医“肉”还应包括现代医学的脂肪。此因“脾主运化水液”，脾失健运，水液停聚，聚湿生痰，有形之痰从肺咳出，无形之痰积聚于皮下即为脂肪，这与现代医学研究发现的随增龄骨髓间充质干细胞(BMSCs)分化为成骨细胞减少而分化为脂肪细胞增多[22]相吻合。因此，今后的中医药及针灸治疗PMOP作用机制的实验研究与临床疗效研究应注意除骨和肌肉外，还应增加脂肪相关指标的观察，以期进一步丰富“骨肉不相亲”理论的内涵，促进其更好地指导中医药及针灸治疗PMOP的实验研究与临床应用。