从抓主症入手论治肠易激综合征

黄千千，刘南阳，吴陈娟，刘 平，代华冬，李振华*

（1.北京中医药大学研究生院， 北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

肠易激综合征表现为反复发作的腹痛或腹部不适，与排便相关，常伴有排便习惯（频率、性状）的改变。中医学无这一病名，主要根据症状将其归为“腹痛”“泄泻”“便秘”等范畴。导师李振华教授，从事消化系统疾病的临床诊治及科学研究工作已有30 余年，他认为腹痛、腹泻、便秘为本病的主要症状，论治本病多从抓主症入手，结合整体，辨证治疗，现将李振华诊治肠易激综合征的临床经验总结如下。

1 以腹痛为主症，辨疼痛性质与发作时间

1.1 疼痛性质分虚实 腹痛的性质首分虚实，其病机可总括为“不通则痛”与“不荣则痛”两方面。

“不通则痛”属实证，肝主疏泄，脾主运化，脾（胃）为气机升降之枢纽，二者共同参与人体一身之气的运行和输布，周学海说：“世谓脾为升发之本，非也。脾者，升发所由之径；肝者，升降发始之根也”[1]。由于肝脾气机不调，造成气滞、寒凝、水湿、痰湿、血瘀等病理因素阻滞，而出现腹痛，因气滞而痛者，用痛泻要方调和肝脾；因寒凝阻滞经络而痛者，用理中汤温中祛寒；因水湿内盛，气机不通而痛者，用当归芍药散健脾利湿；因痰湿中阻者，用温胆汤理气化痰；因血瘀内停而痛者，用丹参饮、失笑散活血祛瘀。

“不荣则痛”属虚证，在此处主要包含气虚不煦、阴虚不滋及阳虚不温三方面。脾为气血生化之源，脾气虚弱无力以运，不能充养全身，五脏六腑的功能活动受限，故产生疼痛，治疗用黄芪建中汤益气补中，缓急止痛。《灵枢·五癃津液别》曰：“髓海皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”脏腑经脉均需要阴液的滋养，若阴液不足，失其润养，则会引起各种疼痛，可用六味地黄丸滋阴补肾。阳虚不温，阴邪内生，脏腑不得温养亦会出现疼痛，如《丹溪心法·泄泻》云：“寒泄，寒气在腹，攻刺作痛，洞下清水，腹内雷鸣，饮不化者，理中汤，或吞大已寒丸、附子桂香丸。”

1.2 发作时间定脏腑

1.2.1 晨起腹痛与肝肾相关 晨起即腹部作痛而泻，称为“五更泻”，多与肾阳虚、肝郁有关。《景岳全书》中说到：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中之阳气不足，则命门火衰而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泻不止也。”命门之火能助脾胃腐熟水谷，由于先天禀赋不足，或后天失养，导致肾阳不足，命门火衰，而黎明是阴气始衰、阳气始发之时，火不暖土则脾阳不振，阳气生发无力，阴寒之气盛极，故腹痛水泻不止[2]，治疗用四神丸温肾暖脾。

黎明寅卯属木，其时辰与肝相应，少阳之气萌发上升，若是肝气郁结，肝失疏泄，则肝横逆犯脾，导致腹痛而泻[3]，如《张聿青医案》中所说：“然肝病亦有致晨泻者，以寅卯属木，木气旺时，辄乘土位，……肝病而木旺克土，则木气抑郁，多痛而不暴注。”此时用逍遥散合痛泻要方柔肝补脾，祛湿止痛。

1.2.2 餐后腹痛多脾虚食积 餐后即腹痛作泻者称为“禄食泻”，《症因脉治》曰：“脾气久虚，不受饮食者，食毕即肠鸣腹急，尽下所食之物方快，不食则无事，经年累月，此禄食泻之证。”此证多与脾虚、食积有关。脾虚运化无力，无法对饮食物进行正常的消化和吸收，则肠鸣腹急，常用快脾丸调和脾胃；因脾胃虚弱或暴饮暴食而致的食积，壅阻于中，易阻塞中焦气机，脾胃功能失常则气机升降失司，此时以消食化积为主，常用越鞠丸、保和丸等。

2 以腹泻或便秘为主症，辨大便性状及排便次数

2.1 大便稀溏分湿盛下注、脾虚不化 脾喜燥恶湿，久居湿地、贪凉饮冷等外湿客脾[4]，或久病损伤脾阳，运化无力，水湿内盛，流于肠间而大便稀溏，如《卫生宝鉴》中所云：“夫脾为五脏之至阴，其性恶寒湿，今寒湿之气，内客于脾，故不能裨助胃气，腐熟水谷，致清浊不分，水入肠间，虚莫能制，故洞泄如水，随气而下，谓之濡泄。”治疗多用五苓散淡渗利湿，“利小便以实大便”，酌情加附子、干姜等辛温通阳的药物，帮助振奋脾阳。

若脾虚运化无力，湿邪内生，阻碍清阳之气上腾，湿气浸淫，清浊不分，下流于胃肠，使大便稀溏。湿邪重浊黏腻，反过来也会加重脾虚，此时应健脾化湿，常用参苓白术散、温胆汤、藿香正气散、平胃散等燥湿健脾，酌情加荷叶、葛根、苏叶等清轻之品，鼓舞胃气上腾。

2.2 便黏或排便不爽属湿热阻滞 《张氏医通》云：“溏泄者，污积粘垢，湿兼热也。”脾胃同居中焦，一脏一腑，一阴一阳，平素饮食不节、嗜食肥甘厚味、大量饮酒，使脾失健运，湿由内生，胃失和降，郁而化热，脾为湿困、胃为热扰，二者多相互影响[5]，而形成湿热之证。湿热之邪重浊黏腻，易阻滞气机，胃肠腑气机不畅，排泄物和分泌物浑浊不清，出现便黏或排便不爽等症状，治疗上运用清化法[6]，常用温胆汤、黄连温胆汤、大柴胡汤等，酌情加冬瓜皮、秫米清热利湿。

2.3 大便频数分肾虚不固、下焦热迫 肾司开阖，开窍于二阴，若脾虚日久，脾阳亏虚，久病及肾，损伤肾阳，固摄无权，致关门无度，滑脱不禁，此时应用温肾固涩法，常用赤石脂禹余粮汤、二仙汤、四神丸等，同时应注意配合使用健脾的药物，以便快速达到理想的治疗效果[7]。

若是邪气郁结于内，日久化热，下迫大肠，肠腑传化失常，气化不利，引发排便次数增多，《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁达之，火郁发之”，对于这种情况应因势利导，张景岳认为“火郁发之”不仅仅是指用汗法，“解之、散之、升之、扬之，如开其窗、揭其被，皆谓其发，非独止于汗也”[8]，故此处治疗用清法、下法，常用葛根芩连汤清泄肠道郁热。

2.4 大便干燥分热盛、阴虚、血虚 胃以通降为顺，若胃失和降，消化吸收功能出现障碍，积滞壅阻，肠腑失调，邪热与糟粕结于肠中，久则胃肠燥热，损伤津液，大便干结，如《素问·举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”治应泻热通便，常用大承气汤、小承气汤、麻子仁丸等，同时，肺主宣发肃降，治疗时不忘理肺，所谓“开上窍以通下窍”，李振华习惯用杏仁、枳实、厚朴等宣降肺气。

《医宗必读·大便不通》说到：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”素体阴虚，或是年老体弱，阴液亏虚，阴虚则肠燥，大肠干涩，无法得到滋润，肠腑失调而大便干结如羊屎，此时应“增水行舟”，滋阴润肠通便，常用增液汤、增液承气汤。

素体亏虚，或劳倦内伤、产后亡血，血虚而肠道失濡，传导失司，糟粕滞留肠道，大便艰涩难出，应濡养精血以润肠道，常用四物汤以养血润肠。“气为血之帅”“气能生血”，在养血的同时可酌情加入补气药以助生血，还应注意扶持中焦脾胃，使气血生化有源[9]，药物如党参、黄芪、白术、茯苓、枳壳、苏梗等。

2.5 成型便伴排便困难分气滞、气虚 《病因脉治·大便秘结论》曰：“诸气拂郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”肝主疏泄，为脾胃正常升降的关键，情志不舒，肝气郁结，肝失疏泄，气机升降失常，而大肠以降为顺，以通为用，腑气不通则排便困难。治应疏肝解郁，行气导滞，常用四逆散合枳术丸，酌情加火麻仁、郁李仁、莱菔子等润肠通便。

中气不足，气虚推动无力，小肠无力运转，大肠传导失职，糟粕在肠中无法规律运行，如《灵枢·口问》中指出：“中气不足，溲便为之变”，治应益气润肠，常用四君子汤、补中益气汤。李振华在治疗时喜重用生白术，《本草通玄》指出白术为“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢，浊气苦降，而糟粕下输”，其多脂还能润肠通便[10]，且常与枳实配伍，强调补虚与行滞并行。

2.6 大便干稀交替属肝郁脾虚 《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”情志不遂使肝气郁滞不痛，失其调达，影响脾胃升降，气机不畅，壅于大肠，大肠传化受阻而成便秘。或是木郁不达，肝横逆犯脾，水湿并走肠道而出现大便稀溏，故便秘与便溏交替出现，其治疗常用逍遥散或半夏泻心汤合痛泻要方加减。需要注意的是，在便秘次数偏多时，应调畅肠腑气机，恢复肠道功能，不能滥用泻药，以免加重腹泻；在腹泻次数偏多时，应健运脾胃，复其升降，不能滥用固涩药，以免加重便秘[11]。

3 小结

治疗肠易激综合征应在辨病明确后针对局部病变详细辨证，准确地抓主症，除了详细围绕本病的症状向患者问诊，以了解腹痛、腹泻、便秘发作时间及频率外，还应关注患者的整体情况，局部与整体辨证相结合。《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”肝郁脾虚是本病最常见的证型之一，社会心理因素被认为是重要的发病因素，本病症状的严重程度与焦虑、抑郁程度密切相关[12]。所以在治疗本病时也要重视是否有与焦虑、抑郁的症状重叠，与患者建立良好的医患关系，对其进行心理疏导，嘱其在生活中要注意调摄，保持舒畅心情。