痛经伴发痤疮病机治法探讨

高 强，赵佳琪，张天婵，丛慧芳*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

痛经主要是由于经期前后冲任气血生理变化急骤，加之内外致病因素的影响而发生的“不荣则痛”或“不通则痛”[1]。临床中可见痛经与痤疮相伴而发，常见证型有气郁化火、湿热蕴结、寒热错杂等。现代研究认为经期前后多种激素异常变化对痤疮的发病具有重要影响，加之饮食、工作、生活、作息规律及情志因素，可导致雄激素分泌增加，促进皮脂腺增生及皮脂分泌，毛囊皮脂腺导管异常角化甚至闭塞，痤疮丙酸杆菌大量增殖激活TLRs 释放脂酶、透明质酸酶和蛋白酶等与Toll 受体结合，诱导白介素IL-6 在内的多种炎症因子释放，加重痤疮炎症反应与组织损伤[2-4]。因此，分析痛经与痤疮发病的内在联系具有重要的临床意义。

1 气郁化火，疏肝清热

疾病的发生与个人体质息息相关，所谓“正气存内，邪不可干”，而情志因素对疾病的发生发展具有重要影响。《内经·阴阳别论》即有记载：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”由于女子有不得隐曲之事，郁之于心，难以排遣，以致情志不遂，妨碍气机升降引发月经疾病，正如《素问·举痛论》所言“余知百病生于气也”。而《血证论·吐血》进一步概括中医学中气机与血液运行的关系：“气为血之帅，血为气之母……气结则血凝。”叶天士在《临证指南医案》中认为“女人以肝为先天也”“肝喜条达而恶抑郁”，若忧思不解，积念在心，致使全身气机郁而不畅，肝失疏泄，气结血滞，血瘀胞宫，经脉闭阻，不通则痛。且肝郁日久化火，火性炎上，加之女性经期阴血下注冲任，满溢胞宫，阳浮于上，熏蒸颜面，郁阻毛窍，以致痛经与痤疮并见。现代研究[5-6]表明，气郁体质与痤疮发病呈正相关，长期焦虑抑郁等负面情绪以及自身心理及社会工作学习的巨大压力不仅导致痛经的发生，也可加重痤疮的严重程度。临床中气滞血瘀型痛经伴发痤疮的特点是痛经以胀痛为主，伴有烦躁易怒、口苦咽干、乳房胀痛，胸闷善太息、得嗳气则舒，舌边尖红或有瘀点，脉弦数。而痤疮常于经前发作或加重，经期热邪瘀毒随经血而泄，经后缓解，周期发作。根据《灵枢·经脉》记载“肝足厥阴之脉……循喉咙之后上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内”，痤疮丘疹、结节分布多见于口周、颏下及前额左侧，色红且肿痛明显。治则予以疏肝清热，行气活血，方用丹栀逍遥散加减，由《太平惠民和剂局方》中逍遥散加牡丹皮、栀子而成。方中栀子走里而清内热，牡丹皮、赤芍清热凉血散瘀，当归行血补血，柴胡入肝经疏肝理气，白术、茯苓、甘草健脾，乃据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。酌加女贞子滋肾养肝，旱莲草养阴益精，两药相合，滋水涵木，调和冲任；酌加桃仁、红花以活血化瘀止痛，酌加白芷可消肿排脓生肌，常用于中医美容领域[7-8]。

2 湿热蕴结，清热利湿

历代医家认为“肥人多痰多湿”。随着人们生活水平的提高，由于摄入过多的肉制品等高脂肪、高热量的食物以及不健康的饮食生活习惯易导致形体肥胖，加之吸烟、酗酒等因素的影响，若体内湿邪日久不去，不仅可以聚湿成痰，也可酿湿成热，正如《外科正宗》载：“又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。”而吴鞠通在《温病条辨》中对湿热致病的严重性进行了探讨：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”周阁辉[9]观察391 例痤疮患者发现湿热体质所占比例为最高，达37.1%。其病机在于平素嗜食肥甘厚味，损碍脾阳，内生湿热，聚湿成痰，痰瘀互结，阻滞胞宫脉络，不通则痛，而致痛经；湿热循经上蒸于面，郁聚皮毛，生成痤疮。故湿热蕴结型痛经伴发痤疮的临床特点是痛经多为灼痛、闷痛，兼见患者体型肥胖、疲乏倦怠，带下量多、黄稠臭秽，舌红、苔黄腻，脉滑数；而痤疮以脓包，炎性丘疹为主，可有囊性波动感，常见基底部色红而尖端有黄色脓点，皮肤油腻，红肿痒痛反复发作。治疗湿热时不应有失偏颇，正如《温病条辨》所言：“徒清热则热不退，徒去湿则热愈炽。”故应用分消走泄法清利湿热，此法由叶天士在《外感温热篇》中首创：“再论气病有不传血分，而邪留三焦……此则分消上下之势，随证变法如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”分即分开、分别之意，消与泄是指消除湿邪，泄出体外，分消即因势利导从人体内不同层次、不同部位祛除病邪的方法，如表里分消、上下分消、三焦分消等法；走即是行走之意，走泄是指应用行气之品宣通气机，取气行湿走之意，祛邪气之依附，则病邪势孤易于消解[10]，即叶天士所云“湿去则热势孤矣”。方选温胆汤加减，方中甘寒之竹茹清上，辛温之半夏、陈皮和中，辛苦微寒之枳实泄下，具分消三焦之功；甘淡之茯苓淡渗利湿、健脾升清，甘草、大枣健脾和中，加入辛苦之厚朴，乃取半夏厚朴汤之意，辛开苦降、行气化痰。据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“病痰饮者当以温药和之”，故以干姜易生姜，温化痰饮。临证时若湿热较重可酌加牛膝、薏苡仁以清热除湿，红藤、败酱草清热解毒；若痛经甚者酌加桃仁、红花、牡丹皮祛瘀通经，带下黄浊臭秽可酌加黄柏、苍术清热燥湿。

3 寒热错杂，清上温下

人体周身气血运行及正常的生理活动全赖阳气推动，所谓“血得热则行，得寒则凝”。若感受寒邪，经期冒雨涉水，或阳虚寒自内生，均可导致寒凝血瘀，经脉不畅，引发疼痛。然而，寒热既对立制约，又可在病理情况下相互转化。如《素问·阴阳应象大论》记载“寒极生热，热极生寒”，即寒邪在体内积聚日久，导致寒热转变，郁而化热，而“火性炎上”，熏蒸于颜面，以致痤疮始生。故寒热错杂型痛经伴发痤疮的临床特点是痛经以冷痛、刺痛为主，遇寒加重，得热则减，兼有畏寒肢冷，大便溏泄，带下清稀，舌黯，脉弦涩；而痤疮基底部色黑或尖端黑头，以粉刺、丘疹、结节常见，疼痛较轻但迁延难愈。其治疗难点在于寒热错杂，若单纯以凉药清热恐痛经加重，若仅以温药驱寒，又虑上焦火热更甚，痤疮加重，故应清上温下，寒热同调。乌梅丸出自《伤寒论》，虽主治“蛔厥”“久痢”，然其寒热并用、清上温下、辛开苦降的组方特点一直被后世医家推崇。方中乌梅敛肝阴，当归补肝体，二者合用制约上亢之肝阳；以乌梅之酸合黄连、黄柏之苦寒清上焦相火，以党参温运脾阳，以附子、干姜温肾助阳，驱下焦虚寒，培元固本；因虑细辛、蜀椒之不良反应故舍去二药。若面部痤疮较重可酌加金银花、连翘等清扬之品清解头面热毒；若病程较长日久不愈可加用维生素A 类药物改善毛囊皮脂腺导管角化，溶解粉刺，改善色素沉着及瘢痕，也可联合抗菌药物首选过氧化苯甲酰杀灭痤疮丙酸杆菌，应用抗生素如红霉素、林可霉素外用抗炎[11-13]。

4 火针刺疮，消肿散结

《灵枢·官针》云“淬刺者，刺燔针则取痹也”，《千金翼方》亦有“处疖痈疽，针惟令极热”[14]。火针治疗优势在于：1）热刺可清除皮脂炎性物，加速炎症消退；2）针尖高温直接杀灭毛囊微生物并破坏其生存环境，减少皮脂分泌；3）刺破囊壁，去腐生新，促进皮肤恢复，改善皮损程度[15]。目前火针治疗痤疮被广泛应用于临床，可联合中药及现代诊疗技术如红蓝光治疗、耳穴压豆治疗、果酸治疗等[16]。

总之，针对痛经伴发痤疮的治疗临证时应“整体审查，辨证论治”，分析二者内在联系，着眼于病机关键，异病同治。