仝小林运用黄芪、熟地黄、黄精气血精阴并补经验

高泽正，杨映映，顾成娟，李青伟，王 佳*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100026；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林学术传承工作室，广东 深圳 518034）

精、气、血是构成人体的物质基础，三者之间的相互化生对脏腑经络发挥正常生理功能具有重要意义。精气血在生理上相互关联，在病理上相互影响。且精血属阴，疾病后期，精血亏损甚者，亦常伴阴虚之证。仝小林院士临床辨治气血精阴亏虚为核心病机的一系列疾病时，强调在关注刻下、准确辨证的基础上，要把握四者之间的联系和发展规律，以黄芪、熟地黄、黄精三味药组“四补三黄方”，根据疾病不同发展阶段的特点，灵活加减，方可取得显著疗效。

1 辨病机：把握全程，详析当下

气血精阴亏虚之疾病虽多，但此病机多为疾病后期之核心，其横向发展过程经历了单纯气虚或血虚、气血两虚、阴精亏虚等多个阶段。疾病初期，多表现为脏腑生理功能低下的气虚之证，如肺气虚弱，纳气失司之气短，卫外不固，腠理疏松之自汗、畏寒；心气不足之心悸怔忡；脾气虚弱，运化失司，清阳不升之神疲、乏力、痞满、呕吐、便秘泄泻及眩晕；肾气不足者，则多以腰膝酸软，小儿发育迟缓为主。气能生血，气虚日久则血亦虚，病位多在心、肝二脏，临床多见心悸怔忡、健忘、失眠、多梦、头晕、目眩、胁痛、肢体麻木、筋脉拘急、妇女经血量少色淡、经期延后甚或闭经等症。气血皆由肾精化生，若气血虚之时日尚短，或可依托肾中封藏之精以补充代偿，但若日久，肾精不得充养反被日益消耗，虚者愈虚，最终导致肾之阴精亏损，则表现肾阴亏虚之证，机体失于濡养，而见形体消瘦、口燥咽干、小便短黄、大便干结；阴不制阳则虚热内生，但见颧红面赤、潮热盗汗、五心烦热、口干。是故虽然气血精阴亏虚是多种疾病发展至后期所表现的特征性证候状态，但不同体质，不同病因所导致的气血精阴亏虚状态亦有所不同，或气虚为甚，或血虚为主，或阴精不足为重，是故仝小林临证辨治此类疾病时，既横向把握疾病发展的全过程，明确刻下在气血精阴亏虚进展中所处的阶段和发展趋势，亦纵向详辨当下病机构成和轻重首次，以求辨证施治精准有效[1]。

2 定治则：虚者补之，纵横相合

“虚者补之”是虚证治疗的基本大法。但面对气血精阴亏虚的复杂病机和证候特点，如何应用适宜的补益药物，药物之间的配伍和剂量选择是治疗关键。仝小林临床辨治以气血精阴亏虚为核心的相关疾病时，横向上强调明确疾病发展规律，针对疾病不同阶段的核心病机灵活用药，审因顾果，前可消除病因，后则截断病势；纵向上当详辨刻下之证候和病机特点，辨证精确，用药得当，纵横相合，以期达到事半功倍之效。

疾病初发阶段表现为以气虚为核心的相关证候，治疗当以益气为主，以期通过补益中气，调畅气机，恢复各脏腑正常生理功能，同时佐以小剂量补血之剂，因气血互生，补血既能预防气虚所导致的血虚之证，又可不断为气之生成提供营养支撑，可谓一举两得；若疾病处于血虚阶段，在注重养血补血的同时，亦需加强补气之功，正所谓“有形之血难以速生，无形之气所当其固”，养血同时配合补气，既可消除引起血虚之病因，又能加强气化推动肝肾脾心化生血液；至疾病后期，机体由气血两虚引发肾之阴精亏虚，形成气血精阴亏虚之证，此阶段病机繁复，当仔细辨别，各方兼顾，精准用药，临床用药虽气血精阴调补之剂皆含，但需根据病机偏重及时调整，气虚为甚者，以益气为君；血虚为主者，当着重补血；或阴精不足者，当加强填精益髓、滋阴清热之功。

3 遣方药：三味小方，协同增效

仝小林临床以黄芪、熟地黄、黄精三味药组“四补三黄”方，作为气血精阴并补之基础小方，其中黄芪气血双补，熟地黄养血育阴、益精填髓，黄精滋阴填精，兼补气血，在气血精阴亏虚疾病各阶段皆可发挥重要作用。初期气虚者，黄芪为君，臣以熟地黄；至血虚阶段，则重用熟地黄，辅以黄芪；后期气血精阴皆亏，则三药合用，协同增效，据病机偏重而调整用量。

黄芪，归肺脾二经，“为补气诸药之最”（《本草求真》），兼具补血之效。健脾益气，升阳举陷之补中益气汤和补肺益气，固表止汗之玉屏风散皆以黄芪为君。而在治疗血虚之证时，基于“气血同源”理论，当归补血汤和归脾汤等补血养血之剂，同样以黄芪为君，既能加强健脾益气生血之功，又可助脾摄血，使血循常道，正常发挥濡养功能。现代药理学研究证实，黄芪及其有效成分黄芪异黄烷苷、黄芪皂苷Ⅲ、槲皮素、毛蕊异黄酮等可通过调控核激素受体视黄X受体α（retinoic acid receptor RXR-alpha，RXRA）改善机体脂肪酸、脂质代谢，调控NF-κB 等通路增强免疫、抗氧化应激（提高SOD 活性，抑制ROS、MDA 表达）等发挥补气功能[2]。当归补血汤能够通过提高造血相关因子（Wnt3、Wnt3a 及 c-kit）和增殖相关因子（Cyclin D1 与C-myc）表达，增加WBC、RBC 等血细胞的生成，提高机体造血功能[3]。

熟地黄，味甘性微温，归肝肾二经，其效以补血养血为主，兼具滋阴填精之功。四物汤以熟地黄为君，配伍当归、川芎、白芍，共奏补血活血之功；而在培精滋阴方面，六味地黄丸、左归丸、大补阴丸、金匮肾气丸、地黄饮子等常用方剂皆以熟地黄为君。仝小林临床多大剂量应用熟地黄治疗老年慢性病肾精不足、精血亏虚之证，以求效专力宏，快速收效。现代药理学研究发现，熟地黄及其有效成分地黄素、地黄苷（A、B、D）、毛蕊花糖苷等具有显著促进造血、抗衰老、抗疲劳、抗氧化应激、增强免疫力的功能[4]。

黄精，《本草纲目》记载“黄精补诸虚，填精髓，平补气血而润”，其归于肺、脾、肾三经，主填补肾精，兼具补气血之用。现代药理学研究发现，黄精多糖能够激活Wnt/β-catenin（β-连环蛋白）通路诱导骨髓间充干细胞分化成为成骨细胞，同时通过NFκB 通路抑制骨髓巨噬细胞向破骨细胞分化，发挥抗骨质疏松功能。而且黄精在抗疲劳、抗氧化应激、延缓衰老、调节机体免疫等方面皆有较好作用[5]。

仝小林临床以“四补三黄方”治疗气血精阴亏虚之证，除根据病机调整三味药的使用，还需在此基础上根据疾病背景差异、病位不同进行适当加减。如治疗老年糖尿病后期脾肾亏虚患者，以“四补三黄”加用天花粉、知母、黄柏等药物，既能调核心之病机，又可降疾病之指标。

4 究剂量：审机施量，量效合参

《中国药典》2015 版记载：黄芪临床剂量范围为9～30 g，熟地黄为9～15 g，黄精为9～15 g[6]。仝小林在临床应用此三味药治疗气血精阴亏虚时，先辨病机偏重，以此为据调整三味药的用量和配伍比例。若气虚为甚者，重用黄芪，用量多在30～60 g，兼有重度贫血者，可用至90～120 g[7]。若血虚为主者，当以熟地黄为君，用量多在15～45 g，血虚日久，精血两亏者，可加至60 g 左右[8]。若阴精亏损偏重者，可用黄精30～60 g 填精益髓，补肾滋阴。

5 病案举例

谭某，女，51 岁，2018 年5 月13 日初诊。主诉：咳喘5 年余，燥热盗汗1 年余。现病史：患者5 年前因受冷后出现咳喘，自行服药后无明显改善，2016 年当地医院诊断为“慢性支气管炎”，自行服用止咳平喘药物未见明显改善，每至冬季复发。现症见：偶有咳喘，症状较轻，咯痰清晰，平素怕冷易感冒，神疲乏力，夜间燥热，多盗汗，纳可，眠欠安，二便调。绝经半年。舌淡白微颤，苔薄白，脉沉细。西医诊断：慢性支气管炎，围绝经期综合征。中医诊断：咳嗽，盗汗。中医辨证：肺肾不足，气阴两虚。治法：补肺填精，益气养阴。处方：盐知母15 g，盐黄柏12 g，熟地黄30 g，黄精15 g，黄芪30 g，当归12 g，炒白术30 g，陈皮15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，生姜15 g，大枣9 g。水煎服，日1 剂。

患者8 月内复诊9 次，均以上方为基础进行加减，先后服药180 余剂，至2019 年2 月复诊，患者诸症好转，慢性支气管炎冬日未再复发，烦热盗汗诸证消失。

按：患者为老年女性，以咳喘咯痰、疲劳乏力、烦热盗汗为主症，其核心病机为气血精阴亏虚，以气阴两虚为重，病位在肺肾。本方补肺益气以黄芪为主，内合炒白术，陈皮，健脾化痰，外与煅龙牡配伍，益气固表，敛汗止汗。益肾填精者以黄精、熟地黄为主，合当归、知母、黄柏，养血涵阴，清降虚热。