李慧臻主任异病同治治疗血压异常2则*

扈丽萍

补中益气汤是李东垣治疗内伤脾胃病的代表方之一，《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》言：“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒”，在此背景之下，李东垣创立了补中益气汤[1]。补中益气汤原为治疗脾胃受伤、中气不足之证，为治疗消化系统常用的方剂，后世医家不断发挥，用于治疗各种慢性疾病，本文试将李慧臻主任用之治疗高血压和低血压验案进行报道。

李慧臻主任系天津中医药大学第二附属医院脾胃病科主任，主任医师、博士生导师。全国第三批名老中医继承人、第三批优秀中医人才、天津市第二批中医药学术经验继承工作指导老师、天津中医药大学131工程青年学术带头人、天津市教委综合创新人才，多次获科技成果奖。她从事临床、教学、科研工作20余年，融古贯今，积累了丰富的临床经验，对消化系统疾病的治疗有着极高的造诣，且对于其他系统疾病应用“从脾胃论治”的方法治疗每获良效。余有幸侍诊于侧，滋将李主任治疗血压异常验案2则报道如下。

1 低血压病案

患者，女，63岁，退休，2020年9月就诊。主诉：头晕、失眠2周。患者平素血压偏低，常于劳累或睡眠不足后易感头晕耳鸣，2周前因劳累即出现头晕，自服“眩晕停”“甲钴胺”等药不能缓解，遂就诊，刻症：头晕耳鸣，倦怠乏力，气短心悸，不寐，便秘，舌淡暗，胖大，苔白，脉沉细。BP：80/50 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。诊为眩晕，证属脾虚气陷、痰湿阻窍。治以健脾祛痰、益气举陷。处方：党参15 g，柴胡6 g，升麻6 g，生白术10 g，黄芪30 g，陈皮6 g，炙甘草10 g，当归15 g，海浮石9 g，桃仁10 g，肉苁蓉15 g，苦杏仁6 g，枸杞子10 g，川芎6 g，火麻仁10 g，五味子10 g，麦冬10 g，枳壳6 g，生地黄15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。二诊：1周后患者复诊，诸症皆明显好转，唯睡眠不安、多梦，原方去枳壳，加远志10 g，夜交藤15 g。再服7剂后，患者几乎无不适感，嘱其适当运动、增强体质、避免劳累。

按：本例为低血压病患者，根据其临床表现，可归属于中医“眩晕”“虚劳”等疾病范畴。禀赋不足、饮食不节、烦劳过度是其最常见的病因。患者病程较长，五脏皆受损，脾则首当其冲，盖脾为后天之本，脾虚则生化无权，气血化生乏源，气血不能充养四肢肌肉则倦怠乏力、不能濡养心脉则心悸不寐，气虚日久、下陷不固，不能循经上行充达脑络，且脾肾亏虚水湿温化无力，聚而成痰，上泛脑络，故见头晕耳鸣，气血亏虚、肠腑失润则大便秘结。治疗以补益为要，以补中益气汤合生脉散加减化裁，方中党参、黄芪、炙甘草、白术、柴胡、升麻益气升提，麦冬、五味子养血益脉，陈皮、海浮石化痰开窍，火麻仁、桃仁、苦杏仁合当归、肉苁蓉、生地黄养血扶正、润肠通便，枸杞子益肾，取以先天扶助后天之意，川芎、枳壳行气血，防补益而留滞，本方以先天滋后天、以后天养五脏，实为标本施治之方，故效果显著。

2 高血压病案

患者，男，58岁，业务员，2020年8月就诊，主因头晕头疼求治，既往高血压病史，长期服用缬沙坦、硝苯地平缓释片等药物治疗，近日因劳累血压波动，自测卧位血压常在160～170/90～100 mm Hg，而立位血压120/70 mm Hg左右，立位时头晕则加重，伴有周身乏力，因妨碍正常工作遂来就诊，刻症：头晕、头胀痛、头昏沉、立位加重，伴有倦怠乏力、少气懒言，腰酸腿软，纳差，食后即脘闷不舒，便溏，2～3日一行，失眠。舌暗红，齿痕，苔白腻，脉沉弦。诊断为眩晕，证属脾肾亏虚，治以补脾益肾。处方：党参15 g，黄芪30 g，柴胡10 g，葛根15 g，生地黄15 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，当归10 g，白芍15 g，白术10 g，茯苓15 g，远志6 g，炒山药10 g，泽泻15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。二诊：患者诉上症均有不同程度的减轻，血压渐稳，大便干，略感口干，原方去泽泻，加夏枯草15 g，黄芩10 g。水煎服。三诊：患者诸症不显，血压平稳，维持在130/80 mm Hg左右，嘱患者可长期服用补中益气丸。

按：本案患者立位血压正常，卧位则血压升高，高血压发病与体位相关，而血压正常时症状却加重，这是本患者的病情特点。《素问·上古天真论》：男子“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，随着年龄增长，精气渐衰，平卧时因人体消耗相对较少，血脉尚能充盈，通过血压增高的代偿尚能维持正常的生理需求，而当直立时，气血不能上达于脑，故症状加重，其病机根本在于脾肾亏虚，气虚下陷，治疗应以补益脾肾、益气升提为主，方中以黄芪、党参、山药、白术、茯苓健脾益气；远志安神定志；当归、白芍、山萸肉、生地黄、枸杞子补肾增血；桑寄生、牛膝补益肾气、平稳血压；柴胡、葛根升提清气；泽泻补中有泻，一则防补药滋腻、一则有降压作用。二诊患者病情好转，血压尚不稳，且见热象，故用黄芩、夏枯草以清火散结降浊。因患者虚损明显，故可长期服用补中益气丸。

3 体会

3.1 关于异病同治辨证论治是中医学的一大特色，异病同治则是中医辨证论治思想最精华的体现[2]。我们可以从《黄帝内经》的论述中发现有关异病同治思想的端倪：如《素问·至真要大论》病机十九条言“因火而致病者有五，可为热瞀瘛，可为禁鼓慄，可为逆冲上，可为躁狂越，可为病胕肿、疼酸惊骇，皆可用清热泻火法治之”。在仲景的《伤寒论》中则直接体现了关于异病同治思想在临床中的灵活运用，他在太阳病和太阴病的治疗中均使用了桂枝汤[3，4]。清代程文囿则首次提出了“异病同治”的名称：“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法须变化万千……有时异病须同治”。历代医家也不乏对异病同治的应用[5]，李老师在临床中，无论治疗何种疾病，都先要明确立法，而立法的基础便是“证”，主张以证统方，方随法变，“证”即是病机根本。我们可以把病看成是相对独立的、静态的；其通过一系列症状表现出来，故症是病的外在呈现形式，是动态的，可以千变万化；证则是病症产生的根本，或者可以认为是病症的本源，源于是证，有是病，表现为是症。正如此，在不同的疾病或者是同一疾病的不同阶段，只要表现出一致的证，便可以使用一致的治疗方法，中医看待疾病并不是只看疾病本身，而是透过疾病的症状表象挖掘其背后的发病机制，有是证便用是药，所以对于高血压和低血压这2个看起来表现相反、本应治疗相反的疾病却采用了相同的治疗方法并且效果都颇为明显。

3.2 关于补中益气汤补中益气汤出自《脾胃论》，是李东垣所创，具有补中益气、升阳举陷的功效，是治疗脾胃病补益类的代表方剂[6]，脾胃为后天之本，对人体脏腑正常生理机能的发挥起着至关重要的作用，东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，所以百病皆可从脾胃论治；脾胃衰的核心机制皆可归于中气虚损、中阳不生，故补益中气、生发阳气是治疗的重要环节。李主任认为，补中益气汤治疗的主旨是调理人体之气机、充养人体之元气，其病位涉及中焦及上焦，一方面，脾胃为气机升降之枢，气机升降正常，阳气才能得以升展，元气才能得以流转，元气主一身之正气，正气即中气，亦是后天脾胃之气，补中益气汤正是通过加强脾的升清阳气之能而降浊阴之气、使中焦升降有序而达到协调脾胃功能、充实元气。另一方面，从补中益气汤的组成看，方中以黄芪、人参、甘草、白术为主药，在补脾升阳的同时重用黄芪意在培土生金、开启上焦，以柴胡、升麻、陈皮为辅药，性既升也散，是引阳气上升、补上焦之元气，所以统观全方是提中焦并开上焦。故而在此基础上，老师认为此治法必须有个前提，即下焦充盛、下元稳固。肾为人之先天，藏精纳气，脾为人之后天，化生气血，精血互化，肾与脾互资互生，脾为气之枢，肾为气之根，肾乃真阴真阳所聚之地、元气纳藏之所，是气化之根本，下元阴阳之气充盛，方可开阖中焦脾胃之气，使中焦升降有度、中阳振作、中气充实；若中焦虚损又下元不足，只补脾胃则会空拔其气，不但影响疗效，而且还会消耗元气，故在用药前要注意患者有无肾虚之表现，一是有肾虚之症状，一是无肾虚之症但尺脉浮大，如果二者有其一，一定要配以补肾固元之品；如果患者无肾虚之表现，也可少佐补肾益气之品，可达到事半功倍的治疗效果。在临床中李老师用补中益气汤时常常联合地黄汤系列、枸杞子、桑寄生、鹿角胶、淫羊藿等药。