扶阳宣痹汤用于腰骶椎间盘突出症术后临床观察

洪焕祥

椎间盘突出是一种症状，表现为椎间盘退变、纤维环破裂、髓核刺激或神经根和马尾神经受压。它是骨科的常见疾病之一，下腰腿疼痛的患者约有1/5是椎间盘突出引起的[1]。手术治疗是该病的主要方法，包括经椎板间隙入路椎间孔镜术、显微内镜下椎间盘摘除术、显微椎间盘摘除术等微创技术，其中经椎板间隙入路椎间孔镜术应用效果比较好，具有损伤小等优势，但由于腰5/骶1(L5/S1)椎间盘突出症患者术后仍存在腰腿疼痛、肌肉酸胀等症状，不能取得令人满意的疗效[2]。所以，寻找一种确切疗效的方法，是目前研究的重点。其中，马勇教授采用自制经验方复阳宣痹汤治疗腰椎间盘突出症的残留症状，临床效果显著，宣痹汤源于《温病条辨》，出自清朝吴瑭之手，具有宣痹通络、清化湿热的功效[3]。因此，本研究通过选取2016年1月—2019年1月在江西铜业集团(铅山)医院行经椎板间隙入路椎间孔镜术治疗的12例腰5/骶1椎间盘突出症患者，并应用扶阳宣痹汤治疗，旨在探讨其应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取江西铜业集团(铅山)医院2016年1月—2019年1月收治的L5/S1椎间盘突出患者(12例)，所有患者均进行经椎板间入路椎间孔镜手术治疗，并在术后应用扶阳宣痹汤以加强疗效。回顾性分析12例L5/S1椎间盘突出患者的临床资料，基本情况如下。其中7例为男性患者，5例为女性患者；年龄为29～75岁，平均年龄为(58.32±14.78)岁；病程为3～26年，平均病程为(16.22±5.54)年；平均体质量为(52.32±12.23)kg；平均身高为(163.22±5.87)cm。

1.2 诊断标准西医诊断为“腰椎间盘突出症”[4]：①腰部和下肢间歇性疼痛，运动后疼痛增加，休息时疼痛减轻；②腰椎逐渐脊柱侧弯，活动受限；③股神经拉伸试验阳性；④X线片可见脊柱侧弯，腰椎弯曲度降低；⑤CT或MRI检查显示椎间盘突出。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①明确诊断为腰椎间盘突出症；②定位体征与影像学表现一致；③症状严重，保守治疗无效；④所有患者均实施经椎板间隙入路椎间孔镜手术治疗。排除标准：①碘过敏体质；②合并严重造血性疾病；③不能配合，有精神疾病；④哺乳和妊娠期患者。

1.4 治疗方法手术治疗的方法(经椎板间隙入路椎间孔镜手术)：选择俯卧位置，切口在L5/S1椎间隙的水平，并且距中线1.5 cm。1%利多卡因的局部浸润用于麻醉切口周围和深筋膜。首先，在荧光检查的指导下，将18G穿刺针插入层间间隙相应段的黄韧带中心，将导线穿过18G穿刺针孔插入，并固定导线以退出18G穿刺针。用锋利的刀在穿刺部位的皮肤上切一个约7 mm的切口，然后沿导丝插入第一级导杆和第一至第三级导管。将工作套管沿第三级导管放置，并确定工作套管的位置直接抵靠层间空间中黄韧带的表面。放置椎间孔镜，在显微镜下清洁黄韧带的浅表软组织，并咬合椎板之间的黄韧带，露出突出的髓核和受压的神经根。工作通道阻塞并保护神经根，去除突出的髓核组织，使神经根松弛，并使用Ellman触发式柔性双极射频电极消融纤维环并止血。见神经根及硬膜囊搏动恢复，无明显活动性出血，退出镜及工作通道，缝合手术切口。手术后，绝对卧床休息1 d，并束紧腰围以减少局部肌肉血肿的风险。术后1个月内，在腰围的保护下锻炼背部肌肉。手术后3个月内患者避免剧烈腰部活动。药物治疗的方法(扶阳宣痹汤)：药物组成及制备: 黄芪30 g，桂枝15 g，制附片10 g，干姜 4 g，鸡血藤 30 g，地龙 12 g，川芎 10 g，桃仁 12 g，甘草 6 g。中医辨证用药：气虚血虚者加当归12 g，黄芪40 g；肌肉疼痛者加入葛根20 g，制附片12 g，干姜5 g；下肢麻木者加入全蝎4 g。处方中的所有药材均按照《中华人民共和国药典》的正品药材统一购买，并由该医院中药室统一煎熬。每天1剂，早晚各1次，一个疗程4周，口服2个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 临床症状观察治疗前后L5/S1椎间盘突出患者日本骨科协会评估治疗分数(JOA)[6]评分，内容包括患者日常生活行为能力、客观症状及主观症状，总分30分，评分越低越好；观察治疗前后L5/S1椎间盘突出患者功能障碍指数问卷表(ODI)[7]评分，内容包括日常社会活动能力、睡眠质量、疼痛强度等，总分40分，评分越低越好；观察治疗前后L5/S1椎间盘突出患者疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]：将疼痛的程度用0～10共11个数字表示,0表示无痛，10表示最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度；观察治疗前后L5/S1椎间盘突出患者实验室指标：采集空腹静脉血，通过酶联免疫法对血清白细胞介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)的含量进行检测。

1.5.2 疗效评定标准根据《中药新药临床研究指导原则》[9]：计算疗效指数，即治疗前JOA评分减去治疗后JOA评分之差除以治疗前JOA评分再乘以100%。若疗效指数大于或等于85%，则为治愈；若疗效指数在≥55%和<85%之间，则为显效；若疗效指数在≥25%和<55%之间，则为有效；若疗效指数小于25%，则为无效。

1.5.3 不良反应观察L5/S1椎间盘突出患者治疗后的不良反应，比如有无出现皮疹或消化不良等，记录不良反应发生率。

2 结果

2.1 JOA评分、VAS评分、ODI评分、IL-1含量和TNF-α含量治疗前，L5/S1椎间盘突出患者的VAS评分为(5.70±1.02)分、JOA评分为(20.40±2.25)分、ODI评分为(28.90±6.30)分、IL-1含量和TNF-α含量分别为(307.40±21.40)pg/ml和(2.44±0.91)ng/ml；治疗后，L5/S1椎间盘突出患者的VAS评分为(3.10±1.05)分、JOA评分为(14.02±1.84)分、ODI评分为(19.20±3.30)分、IL-1含量和TNF-α含量分别为(284.40±16.30)pg/ml和(1.70±0.50)ng/ml。将上述所有数据依次输入至统计学软件中，得出统计学结果为：t分别为6.153、7.604、4.725、2.962、2.469，均为P<0.05。

2.2 临床疗效本组12例L5/S1椎间盘突出患者经治疗后，治愈6例，显效3例，有效2例，无效1例，总有效率为91.67%(11/12)。

2.3 不良反应本组12例L5/S1椎间盘突出患者在治疗期间，有1例出现皮疹、1例消化不良，发生率为16.67%(2/12)。

3 讨论

腰椎间盘突出症的病理基础是椎间盘退变，成年后，椎间盘开始逐渐退化，髓核和纤维环的水分减少，髓核部分的蛋白聚糖组成逐渐减少，胶原纤维开始退化，椎间结构椎间盘出现松弛，降低弹性和抗负荷功能，容易造成纤维环的裂痕损坏，主要原因是累积伤害。人体在日常活动中的弯曲和扭转压力主要集中在腰椎上，腰椎间盘的长期压力，屈曲，扭转和其他超重负荷会缓慢导致椎间盘退变，由于积累的损伤，促使椎间盘环纤维逐渐扩张。此外，严重的外伤或反复的轻度外伤也会引起髓核变性，组织从纤维环的薄弱点突出。

随着先进设备的发展和外科技术的发展，腰椎间盘突出症的外科治疗已逐渐向微创方向发展。多项临床研究表明，腰椎间盘突出症患者在经皮椎间孔镜下治疗可以取得良好的效果。但由于L5/S1椎间盘解剖结构的特殊性(包括横突肥大，小关节突增生，高髂棘，在所有横突间隙中L5/S1最为狭窄)，容易影响经椎间孔入路手术的进行。随着椎间孔镜的熟练使用，后路椎间盘入路的使用也可以达到良好的手术治疗效果。这种手术方法的最大优点是它避免了肥厚性腰椎5横突的阻挡，并且不受髂棘高度和椎间孔的大小的影响。无需使用环锯进行骨切割，因此大大降低了损害神经根和硬膜囊的风险，并且术中透视的数量明显少于经椎间孔镜的数量。在手术过程中，椎板间隙的一小部分黄韧带被咬除，关节突也没有被破坏。它对脊柱的骨结构具有更好的保护，术后恢复快，并可以减少术后节段性不稳定性的发生。

尽管微创有孔手术的优点是创伤小、出血少，但腰椎间盘突出症后残留症状的发生率并未显着降低。腰椎间盘突出症术后残留症状当属传统医学“痹证”“痿证”“顽痹”等范畴，术后患者的病因和发病机制为肾阳虚、血瘀、风寒风湿等。治疗应温补肾阳、宣痹清络。宣痹汤由黄芪、决明子、附片、姜粉、鸡血藤、川芎、桃仁等组成。主要治疗湿热关节痛，用于湿热积热、关节痛，肤色萎黄，尿短，舌苔黄腻或灰白，萎黄。宣痹汤是一种抗自身的药物，它可以进入经络，以消除经络的湿气，减轻疼痛。整个处方用于缓解侧支循环。扶阳宣痹汤中重用黄芪补气养阳，全方共奏温阳助气、去痹通络之功[10]。本研究结果得出：L5/S1椎间盘突出患者在扶阳宣痹汤治疗后，JOA、VAS及ODI评分均比治疗前所有下降，IL-1含量和TNF-α含量也比治疗前有所降低，P<0.05。另外，L5/S1椎间盘突出患者治疗的总有效率较高，为91.67%，且不良反应发生率较低，为16.67%。可见扶阳宣痹汤口服液具有稳定，持续的缓解疼痛作用，不易复发。

综上所述，L5/S1椎间盘突出患者椎板间入路椎间孔镜下手术后应用扶阳宣痹汤的效果突出，作用明显，具有较高的临床价值。