经方治疗小儿遗尿症拾萃

潘宇琛，柳 静，张 淼，刘慧丽

（首都医科大学附属北京儿童医院中医科，北京 100045）

小儿遗尿症是儿科常见疾病，若不给予治疗有0.5%～2%患儿遗尿症状可持续至成年[1]。长期夜间遗尿可能患儿及其家庭带来较大的疾病负担和心理压力，造成患儿自尊心受损，学校表现不佳，被社会孤立，心理障碍等问题。[2-5]

西医治疗上提出建立由基层到遗尿专病门诊的儿科专科医院分级诊疗，给予神经、泌尿、内分泌、心理、康复等多学科协作诊疗[6]。治疗方法主要包括基础疗法、报警器疗法、药物疗法。去氨加压素是遗尿症首选药物，而对于该药无效或者耐药的患儿，联合应用奥昔布宁等抗胆碱能药物会取得较好疗效。[1-7]中医对于本病之辨治，历史悠久，积累了丰富经验。龙军颖等系统研究从古至今遗尿症文献，总结为小儿遗尿之病总不离于肾之虚，而五脏六腑皆可相关，其治当以补肾固本止遗为要，寒热虚实者，则随证而治[8]。王豪等[9]检索1990 至2014 年中药文献，提出小儿遗尿当从虚寒论治，治疗大法温肾健脾、固涩止遗，以温热类、甘辛酸涩类药物为主，选用归经以肾、脾为主的药物。马韩铮等[10]对2004 以后10 年文献分析得出用药以益智仁和桑螵蛸最为多见。近年为了更加科学规范地研究中医辨证论治遗尿症，出台了《中医儿科临床诊疗指南·遗尿症》。文中指出遗尿以虚证居多，实证较少，病位在肾和膀胱。根据遗尿特点主要分为4 种类型，分别为下元虚寒型、治以温补肾阳、固摄止遗，推荐桑螵蛸散合菟丝子散加减；肺脾气虚型治以补肺健脾、固摄小便，推荐补中益气汤加减；脾肾两虚型治以健脾益肾、固摄缩尿，推荐六君子汤合缩泉丸加减；心肾不交型治以清心滋肾、安神固脬，推荐交泰丸合导赤散加减施治[11]。此外，针刺、艾灸、推拿、穴位贴敷疗法也可用来治疗遗尿[12]。但是一些患儿应用常见的治疗方法或效果不好，或停药后即复发。所以为了开拓思路，更好地继承发扬经方，将文献中应用经方治疗遗尿症的文章进行总结。

1 从肺论治

1.1 肺脏虚寒甘草干姜汤加减 肺脏虚寒，治节不行，上不能输布津液，下不能制约膀胱，决读失司，关门洞开，遗尿则可发生。方中炙甘草健脾补中，炮姜暖肺祛寒，温之而复其阳可愈。李守文、李红杰、张月顺、秦亮等应用甘草干姜汤加味治疗儿童及成人遗尿取得良好疗效。[13-16]

1.2 肺气闭郁麻黄汤类方主之 肺气郁结，肺气宣降失常、气化无权，使肾之固摄、膀胱之开合失司而遗尿。所以有林祥启、黄俊峰两位专家英雄所见略同，均在临床应用麻黄汤治疗呼吸道感染患儿、感冒痊愈而遗尿症亦随之而愈的启发下，应用麻黄汤分别治疗56 例和10 例遗尿患儿，前者总有效率91.1%，后者痊愈率90%[17-18]。既有肺气闭郁，又合并肾阳不足，下元虚寒者可应用麻黄附子细辛汤。都修波应用本方加减治疗36 例遗尿症，总有效率86.1%，方中麻黄轻扬上达，宣通肺气，畅调水道，宣通阴窍，为发越阳气、鼓舞阳气之佳品；附子暖肾助阳，温补命门，使下焦阳气充盛，膀胱得以温煦，气化得力，开阖有度；用细辛通达上下，沟通肺肾，通关利窍，以复肺肾之职，加之金樱子、芡实固塞下元，缩尿止遗，全方奏温补肾气、宣通肺气之功，使上下相召，肺肾同调，膀胱得以温煦，气化得以复常，固摄得以复权，从而达到治疗遗尿的目的[19]。也有专家应用葛根汤，在此取其解肌表开腠理之意取得良效。朱洪淦运用此方化裁，治疗儿童遗尿（实）证，表现为口渴夜甚，心烦身倦，恶寒无汗，舌红苔少，疗效满意。其用葛根汤解肌表而开腠理，加防风、苏叶助麻桂发汗透邪，加桔梗助杏仁宣肺利气，加茯苓淡渗助桂化气行水，使膀胱开阖有序而遗尿得愈[20]。林家坤参考日本《汉方治疗百话》中介绍葛根汤治疗遗尿症的经验，用本方治疗遗尿6 例，疗效满意[21]。

1.3 肺经蕴热越婢汤加减 常克教授将张仲景越婢汤化裁为越婢封关散治疗遗尿。此方源于借鉴越婢汤发越水气之意，发越郁滞经脉或已化热，或未化热之阳气。方中麻黄、石膏配伍为君药，提壶揭盖，通调水之上源；臣以石菖蒲醒脑开窍，交泰丸交通上下心肾，石楠藤、秦艽通络脉而行经气，使膀胱之经气能上通于脑；佐使以韭子、乌药温暖下元，封关止遗，诸药共奏宣肺醒脑、温肾止遗之功。[22]

1.4 肺胃蕴热白虎汤加减 对于口渴多饮辩证为肺胃蕴热遗尿症患儿，严炎义认为患儿由于多食糖果糕点等导致肺胃积热，脾失运化，肺失宣降，因而影响肾不摄水，开阖失司而遗尿。故应用白虎汤加味山药、桔梗、金樱子、覆盆子等，取效。[23]

2 从心论治

心阴不足甘麦大枣汤加减。甘草温中补脾，小麦养心宁志，大枣补脾益气，三药相配，有养心神补脾胃作用，且甘草、大枣又有缓和急迫之效。所以有专家受此启发从心论治遗尿，特别是惊吓所致。如李荣建[24]认为惊恐所致遗尿，责之于心肝阴虚，神魂不安，无以主司津液，则津液失摄。应用脑乐静（甘麦大枣汤成方制剂）治疗2 例受惊所致遗尿患儿，不足一月即痊愈。侯玉秋等[25]认为在肾虚基础上，长期遗尿导致伤津耗液，心失所养，心肾两亏，膀胱制约无权。故应用甘麦大枣汤加减治疗26 例患儿服用20 天遗尿均止，有效率100%。

3 从肾论治

下元虚寒真武汤加减。王雪飞治疗一例遗尿患儿，表现为发育迟缓，毛发稀少无光泽，面色晄白，畏寒蜷卧，膝关节酸痛，得热则减，食欲不振，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。辨证患儿因先天禀赋不足，肾阳虚衰，命火不能蒸腾水液，鼓动气化，约束膀胱，故夜间遗尿。治以温补肾阳为主，佐以健脾固涩。拟真武汤加味，方中附子大辛大热，归经入肾、温壮肾阳；党参、茯苓、白术健脾益气；白芍养阴缓和附子辛热；生姜辛，微温、散寒、归脾经；桑螵蛸补肾助阳，固涩缩尿。全方合为温补肾阳，健脾益气，使先天不足得到补充，后天得以濡养，故夜尿止，发育正常。[26]

4 从太阳经证论治

4.1 营卫不和 桂枝汤类方主之。桂枝汤本为解肌发表，调和营卫。小儿遗尿症病程多较长，日久则卫气虚弱，腠理疏松，营卫不和，太阳经气不和，气化不利，津液输布失常，膀胱开合失司，失去固摄而遗尿。针对平素倦怠懒动，稍动则汗出，面色苍白，肢凉怕冷患儿，吉林王伟等应用桂枝汤加味益智仁、菟丝子等治疗30 例遗尿取得较好疗效[27]。甘肃刘进虎用桂枝汤加味生黄芪、山药、桑螵蛸、益智仁、乌药、石菖蒲等治疗遗尿患儿35 例取得效果[28]。另有夏美兰认为营卫不和基础上存在肾气不足者，应用桂枝加龙骨牡蛎汤加减，治疗一例10 岁患儿，遗尿半年，表现为小便清长，次数多，肢冷，微恶寒，神疲，治验[29]。

4.2 太阳蓄水 五苓散为伤寒论利水名方，方中以茯苓、猪苓相须为用，甘淡渗湿，通利小便；桂枝辛温，既能温化膀胱而利小便，又能疏散表邪而治表证；泽泻甘寒渗泄，助二苓以利水；白术苦温健脾燥湿，使脾健湿去。诸药合用，既能健运脾气、又可温阳化气以助膀胱之气化功能。卢普纯等[30]在原方基础上加用菟丝子、益智仁暖肾缩泉，补骨脂补阳壮肾，黄芪益气健脾，治疗90 例遗尿治愈率74%，有效率100%。高璟等[31]加用远志温通心阳，加桑螵蛸、芡实增强缩尿之功，治疗35 例遗尿患儿总有效率93.3%。于伯圭[32]尝试应用本方加益智仁治疗1 例患儿二剂即愈。更有孙伯琴等[33]加味五倍子、益智仁共为粗末，加盐水适量拌湿炒热，外敷脐部，每晚敷1 剂，敷6剂遗尿止。

5 小结

小儿遗尿症在临床应用常规治疗效果欠佳或者复发率高的情况下，应开拓思路，从不同辨证角度选择方药，以改善疗效。这里经方给临床提供了非常好的思路。患儿如果临床伴有口吐涎沫或口中唾液多，或呼吸道感染后出现尿床，应考虑应用甘草干姜汤。笔者临床曾于此方治疗一名13 岁女童，自幼尿床，随年龄增长尿床逐步缓解，至青春期一至二周尿床1 次。但13 岁患支原体肺炎治愈后再次尿床加重，每周天天尿床，口水多，服用甘草干姜汤加金樱子10 g，治疗2 周即愈。而对于惊吓后出现的遗尿，甘麦大枣汤应为首选。而桂枝汤与桂枝加龙骨牡蛎汤治疗患儿多合并自汗出，怕冷等表现。五苓散加减治疗针对患儿微热，口渴，小便不利，一般无寒症，如合并虚证需要加味补肾之品如菟丝子、益智仁等。对于先天禀赋不足、发育迟缓，食欲不振，舌淡苔薄白，脉沉迟无力的患儿应考虑应用真武汤温补肾阳。而重点提出的是包含麻黄的这一类方剂：偏寒者应用麻黄汤、麻黄附子细辛汤、偏热者考虑葛根汤、越婢汤等。而用药之关键为麻黄这一味主药。麻黄，辛散温通，入肺与膀胱经，上能开启上源，通调水道；下能温化州都，使气化得行。中医学认为麻黄善于开宣肺气，肺气得宣，则水之上源得清，肃降之能得复，津液不得妄泄，从而不会发生小便自遗的情况[34]。同时，药理学研究表明麻黄碱能兴奋大脑皮层和皮层下中枢，使人兴奋[35]，从而改善患儿夜间不易唤醒情况；能作用在自主神经系统兴奋交感神经，如皮质排尿中枢，抑制其功能而达到储存尿液的目的[36-37]。所以最近几年麻黄汤类方成为治疗小儿遗尿新的热点。经方为小儿遗尿症的治疗开拓了更广阔的思路，特别是麻黄剂在临床大放异彩，为更好地继承祖国传统中医药文化增强了信心。但是目前文章多为病例报道，研究不够规范。矫金玲等[38]中医药治疗小儿遗尿疗效评价的文献进行分析，34.3%的临床疗效评价中未提及明确的诊断标准；54.9%采用自拟的疗效评价标准；88.2%的疗效评价未提及安全性评价内容；57.8%未对试验进行质量控制。今后应用更加科学规范的对照研究方法来研究小儿遗尿症是进一步努力方向，以真正体现中医药的治疗优势。