田丽颖教授针药并用治疗围绝经期抑郁症经验撷菁*

陈 静 田丽颖

围绝经期对女性而言是一个社会-心理-生物因素交互作用尤为明显的阶段。卵巢功能减退、激素代谢异常、生活环境巨大压力使这一时期抑郁症呈现高发生率、高复发率、高自杀率特点[1]。围绝经期抑郁是一种情感障碍，首次发作多在45～55岁，以焦虑和抑郁为主要症状，常表现出兴奋与抑制的双向精神混乱[2]。与其较高的病发率不匹配的是低诊断治疗率，但随着研究的深入，该疾病逐渐引起重视。笔者查阅文献发现，西医认为此病是女性特发的一种内分泌障碍及自主功能紊乱，其病因不明，目前主流观点包括雌激素撤退学说、多米诺骨牌学说、单胺类神经递质下降学说等。现代医学多采取雌激素替代疗法和抗抑郁药物治疗，存在药症不能兼容、不良反应多、依从性差、中断治疗比例高等问题[3]。中医药事业长足进步为治疗提供了新方向。

中医学未曾明确定义围绝经期抑郁症。纵观诸多古籍，其可归属为“郁证”“百合病”“脏躁”“梅核气”等范畴。郁的概念首见于《素问·六元正纪大论》，其言“郁极乃发,待时而作”。《景岳全书·郁证》曰：“凡诸郁滞，如气血食痰风湿寒热，或表或里或脏或腑”，认为无论外感内伤若有逆反皆可致郁。《金匮要略》中记载有妇人脏躁者病情多端、缠绵难愈，提出以甘麦大枣汤治之。朱丹溪创造性提出六郁学说，其经典方越鞠丸沿用至今。以上可见，前人对此类疾病的病因病机、症状表现、治则治法记述颇丰，这些都为后世诊治提供了基础和经验。

田丽颖，主任医师，教授，硕士生导师，全国名老中医。擅长运用中药联合针灸治疗女性疾病，从事妇科临床工作近40年，对该病的诊疗有独特的心得体会，笔者有幸从其左右，特不揣浅陋，以一家之言浅述田教授经验于此。

1 病因病机认知

1.1 天癸竭 肾精散《素问·上古天真论》曰：“女子七七……天癸竭，地道不通”，周歆[4]团队通过分析围绝经期抑郁症患者脑内神经元干细胞变化与中医天癸理论的内在相关性，提出“肾-脑-天癸”系统对情志调节具有重大意义。田教授认为此期女性发生的精神情绪变化符合生理特点。她常道天癸好比于发挥下丘脑-垂体-性腺轴的生理调节作用，作为一种精微物质，它是导致围绝经期女性发生抑郁症的内因，而其耗散速度可能与抑郁症发生的严重程度成正比。天癸受先后天滋养在女性特定阶段发挥功效，助人体完成经带胎产活动。《灵枢集注·平人绝谷》载：“神者，水谷之精气也。盖本于先天所生之精，后天水谷之精而生此神，故曰两精相搏谓之神”。肾精化神，是情志活动产生的内在源泉。天癸与肾精相辅相成，一荣俱荣，一损俱损。这一时期的肾虚天癸竭由肾衰累及脏腑，由精少牵涉气机枢纽，引起体内气血阴阳失衡，导致围绝经期抑郁症的产生与发展。

1.2 气机乱 阴阳反《素问·灵兰秘典论》中称肝脏为将军之官，谓其“谋虑出焉”，五脏中肝和精神活动及情绪变化有着密切的联系，且女子以血为用，以肝为先天，血与精的输布代谢、气机的通畅调达、情志活动的均衡平和都依赖于肝木运化。肝体阴而用阳，血足则木舒，血精四布，气血和畅，情志安详。假使肝气郁结则血不得充，气不循常道，情志异常便会发生。田教授以为五脏相应，气机之乱不唯肝尔，脾胃居中焦联通上下，脾土虚则不能散精于肝，土不养木，肝失柔和，烦劳外扰，少阳不振，枢机不利。肺朝百脉司呼吸而主气，当肺宣降失司三焦之气则循行留滞，经脉气血随之输注不畅，郁乃成。万物负阴而抱阳，冲气以为和，依天人相应原则，昼为阳，夜属阴，人体阴阳变化随昼夜更替而消长，田教授认为中年妇人阳弱内伏，阴亢外越，两者不和，昼不精、夜不瞑。《灵枢·口问》道：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。郁证所发，白昼阳气虚郁，内困生寒，阴反盛，遂困顿疲乏、似寐似醒；黑夜阳强阴虚则辗转反复、多梦易醒。究其本源是因阳不入阴，二者相离，营卫无所循行，临床可见患者白日抑郁寡欢、默默不语、兴趣低下，夜晚则难以入眠、心中惕惕、噩梦纷纭。

2 临证用药经验

2.1 调冲理任 芳香开郁《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。田教授认为郁发为病，气血先受其害，女子又以冲任为要，冲任平和，气血均衡，则邪不内干。冲脉是十二经脉之海，五脏六腑受其濡养。任脉总任一身阴经，蓄溢妇人胞宫，因此女性尤应调理冲任气血。田教授巧化裁经方当归补血汤，原方中黄芪五倍于当归，一因阴血不足、虚阳外越，可补气而固肌表，一因无形之气造就有形之血，应滋脾肺化源使气旺血生。现大量患者皆因生活节奏快等原因，就诊时病史已久，素体孱弱，不应峻补元气，而当缓复，故仅以黄芪倍于当归以达少少生气、渐复血行之意。此类患者常有易怒善悲、时时叹息、纳谷不馨、腹痛泄泻等症状，田教授用石菖蒲并郁金以舒肝和胃、芳香解郁。石菖蒲芳香利窍、宣气除痰，擅长开通心窍；郁金体轻气窜、清心凉血，因芳香宣达尤长于解郁，二者相配，一温一寒，辛开苦降，共奏开窍醒神、行气解郁、宁神益志之功效。

2.2 通调心肾 宣肺利气《慎斋遗书》载：“心肾相交全凭升降，欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降。”田教授从经方六味地黄丸中选取2组药对实现心肾相交，以熟地黄、山萸肉实肾气，茯苓、牡丹皮宁心气。王睿等[5]研究发现以熟地黄、山萸肉为对药的左归丸作用于围绝经期抑郁症模型组小鼠可减少神经细胞凋亡而发挥抗抑郁作用。傅青主言熟地黄、山萸肉配用者，两相须而两相济也。熟地黄味甘性温，滋补肝之精血，大补肾中元气，山萸肉益元阳，补元气，固元精，壮元神，收涩固敛。二药相伍，一补一敛，滋肾养阴。据《本草纲目》记载，茯苓性上行，浮而升，腠理开，津液成，且降而下，滋水源，利小便，升中有降，心肾同调；牡丹皮清虚热，除相火；两者相配，一清一润，畅通上下，并健运中焦，使心神安，真阴复。除心肾之外，田教授认为气机不利为郁证变生他证的基础，而肺为人体气机之总司，故可调肺以解郁。诸气皆属于肺，《医述·郁》中道：“所谓郁者，清气不升，浊气不降也。然清浊升降皆出于肺，不唯生气不升，收气亦不降，上下不交而郁成矣”。肺为华盖之府，其蕴积之气不得外散则上下不通，气不畅，血不行，日久化瘀成郁。田教授每在方中添加小剂量轻宣肺气之品如桂枝、桔梗以宣肺开郁。桂枝温阳化气，斡旋枢机；桔梗开肺气，和脾胃之运化，宣心气之郁，两药相和，宣通与温化并施，相辅相成，使三焦得以通利。

2.3 潜阳益阴 昼精夜瞑田教授以为阴阳和则万物生，昼夜有序，阴平阳秘，郁去乐还。每以角药三味：柴胡、牡蛎、合欢皮添于方中。柴胡辛散，虽有鼓动肝阳上升之嫌，但取其助郁气外达之性，牡蛎咸寒沉重、降逆安神，一升一降，一散一收，两药配合能潜浮阳，敛真阴，舒肝郁。《神农本草经》记载合欢皮令人欢乐无忧。合欢皮解郁，和血，宁心，助柴胡升发郁气，辅牡蛎安心调神。柴胡、牡蛎、合欢皮三足鼎立，看似益阴潜阳、调畅气血，实则偏重宣畅气机的升降出入，以气运带动血行，以此产生温煦推动、向上向外之力使昼精，以此激发内敛收藏、向下向内之功使夜瞑。

3 针灸心得体会

3.1 腹三针田教授认为针灸治疗应精简中的，围绝经期女性抑郁症患者所见多羸弱，是因正气内耗不得补、气机离乱郁不解，常选用膻中、气海、关元三穴。膻中代心布令，为八会穴之气会，乃脏腑之气输注和汇聚的中央之地，可以利上焦、宽胸膈、降气通络。《类经图翼》云：“吾养身无他术……使气海常温尔”。气海穴居脐下，为先天元气聚会之处，针刺具有补肾固精、温阳益气、强身健体的作用。小肠之气聚会于关元并由此转输他部，关元乃纳神凝精之地，古人称之为人身元阴元阳交关之处，有固原培本、充溢下焦的功用。此三穴均位于人体前正中线，居于阴部，三针并施发挥疏理气机、匡扶正气功效。

3.2 通督调神凡刺之真，必先调神。田教授认为针刺特定的腧穴可通神畅志。《素问·骨空论》曰:“督脉……上额交巅上，入络脑”，由此可见督脉的经气活动与脑关系密切。督脉为“阳脉之海”，脑为元神之府，针刺督脉，引阳入阴，寤寐相和，神安烦去，正气得守。田教授常选取百会、四神聪、印堂以通督调神。百会处巅顶之上，属督脉，亦称“脑之经脉”，穴性为阳，但于阳中寓阴，可连贯周身脉络，对机体阴阳平衡起着重要调节作用。《灵枢·海论》道：“脑为髓之海，其输上在其盖”，“盖”即指百会穴。百会穴与脑髓密切相连，与五脏六腑相关，具有醒脑开窍、宁心安神之功，刺之可使气血调畅，髓海充盈。四神聪出自《太平圣惠方》，为阳气之居。现代医学研究表明针刺该穴既能安神，又可疏肝解郁，治疗情感相关疾病疗效显著[6]。印堂属经外奇穴，可疏肝补髓。有研究者通过实验证实针刺印堂具有安神、活血通络功效，对抑郁症、焦虑症的治疗效果良好[7]。凡刺之法，必先本于神，田教授每以补法针百会、四神聪，施泻术于印堂，补泻同用，督脑神安，心志宁定。

3.3 阳光普照法“阳光普照法”选穴是著名针灸学家周楣声先生独创取穴方法[8]。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰……是故阳因而上，卫外者也。”田教授以为胸腹为阴，背腰属阳，许多疾病在腰背部都会出现反应点，恰是因阳气不旺无以制阴，邪气随之上犯所致。女子本属阴类，四十过后阴气自半更需阳气加持，故田教授采用阳光普照法选穴，以针刺取代原法之温和灸，据虚实行针补泻，并以神灯照射取其微微助阳以促进气血流畅，皮肤腠理疏通之意。心藏神为阳中之太阳，据临床来看许多患者诉胸背部不适，且无法描述具体部位及性质，经系统体格检查后亦未见明显异常。盖心为五脏六腑之大主，主不明则神不安，神乱则其与之相应，胸腹藏脏腑精华，阳光普照区正好是五脏的背俞穴所在，用此法可扶正祛邪、交通阴阳。具体操作方法：诊室安静，光线明亮，温度适宜(一般保持23～26 ℃)。患者取俯卧位，低头，枕置于胸下，双上肢前交叉，充分暴露背腰部。先以拇指、食指指腹沿督脉与膀胱经自上而下滑行触诊，过程中询问患者有无感觉异常，随即记录反应点。再以视诊结合单指或双指(拇指、食指)触腰背部其他区域，若发现红点、黑点、结节、局部隆起或凹陷之处、皮下条索状物、压痛等异常，做好标记。对准标记点(区)，以短针平刺，期间行针1次，并以神灯照射，距离以患者耐受舒适为宜。每次针30 min，隔日1次，以10 d一疗程，3个疗程后大多效显。

4 结语

围绝经期女性常悲虑忧思，情志不畅不仅致气机郁结，更会激发一些潜在疾病。在临床过程中只有从整体出发，因人而治，结合古今，辨证审查，才能恢复机体平衡。田丽颖教授巧用对药、角药，倡导内服药醒脏腑之气，外针刺调神开郁，对围绝经期抑郁症的治疗重视冲任气血的调和、三焦气机的通利、心肾的调养，同时以针刺激发体内经气，安神定志，引郁外达，使邪有所出。此外，心理疏导在管理患者中发挥着重要作用，在就诊时可移情易志使其情绪释放，如此，围绝经期抑郁症治疗方可收获良效。