基于三焦理论论治肾性蛋白尿

徐晓擎 李莲花

1 中医关于肾性蛋白尿的认识

肾性蛋白尿患者临床表现各不相同，可依据其临床症状从中医角度归类于“尿浊”“水肿”“腰痛”“虚劳”等，以虚症居多，肾主先天之精，为先天之本，所以各医家多从补肾角度论治。肾性蛋白尿顾名思义是随尿液流出的蛋白质异常增多，而蛋白质是保证人体正常生长发育及维持各项身体机能的基础物质，在中医经典古籍中本无“蛋白质”的定义，但将古籍描述与其相类比，可将蛋白质归属于“精微”“精气”范畴，其与三焦有着密不可分的联系[1]。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见水谷精微在体内生成运化要经过各个脏腑。而三焦在体内如同沟渠，通过气化作用，将津液、精微传输至全身各个脏腑，如《难经》所云：“三焦，水谷之通道，气之所始终也。”三焦帮助水谷精微气化运行，是联系各个脏腑的通路，是气血精液正常代谢的生理基础[2]。三焦气化正常,脏腑气机调畅，水谷津液各寻其道，人体各代谢正常运行，人体之气则得以生生不息，正所谓“正气存内,邪不可干”，由此病邪难以入侵，人体安康。若三焦气化功能失职，精微生成乏源或失其通路，气血津液难以生成并相互转化，进而影响脏腑功能，水谷精微不循常道而外泄于糟粕，则成蛋白尿。

2 肾病与温病的关系

三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所倡导，是温病理论的纲领之一，吴氏依据《黄帝内经》对三焦部位的论述，将人体分为上、中、下三部分。在临床中，三焦辨证成为辨证施治的重要纲领，肾病虽不属于温病范畴，但也与三焦辨证密切相关。

2.1 均具有热象明显的特点并可化燥伤阴温病按热病性质是否兼湿分为温热与湿热两大类。温热类温病热象更显著，易化燥伤阴，而湿热病虽初起伤阴症状并不明显，但在发展过程中也可湿邪化燥，热邪化火而转化为纯热无湿的火热之证，从而耗伤阴液，与温热性温病殊途同归。IgA肾病等多种肾病在发展过程中都会出现以热象为主的症状，病情初起外感风温，温热邪气郁于肺卫，内迫气分，继而探入营分，内窜血分，若进一步发展，则邪气深入血分，故IgA肾病临床症见血尿症状。初起证见发热重，恶寒轻，舌边尖红，脉浮数等，邪热入里后可伴心烦、小便黄赤短少，热邪入里伤津耗气，症见周身乏力，少气懒言，面浮白或白，头晕心悸，口干舌燥，食少纳呆，五心烦热，舌边尖红，苔白，脉象沉滑或兼数。且肾病大多使用糖皮质激素且用量大、用药时间长，糖皮质激素属阳刚之剂，日久则耗伤气阴出现阴虚阳热证候。

2.2 均可有三焦传变吴又可云:“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦。”虽临床中并不完全照其发展，但其解释了温病不加以控制则有三焦传变的可能。急性肾小球肾炎、IgA肾病等肾系疾病在发生发展过程中，都先由邪毒侵袭上焦，出现阳热证候，而后传入中焦脾胃导致升降失职，最终累及于肾。

3 分部论治

3.1 上焦宣肺上焦如雾，上焦主布散水谷精气，如同雾露蒸腾，轻清弥漫，灌溉全身。肺主宣发肃降，肺主宣发，将津液和水谷精微宣发全身；肺气肃降，下输水液，经肾和膀胱的气化作用，形成尿液排出体外。畅精气于皮毛百骸，复受邪气侵袭，宣降不利，精微物质直走膀胱形成蛋白尿。 “凡病温者，始于上焦，在手太阴。”从三焦的发病先后来看，疾病也是最先于上焦所发。

“温邪上受，首先犯肺”此为叶天士指出许多温病初起，病邪先犯于肺。正如西医病种中的急性链球菌性肾小球肾炎及IgA肾病，多以上呼吸道感染为先发，外邪侵袭肺卫，肺气失宣，邪气由表入里，肺热亢盛，使邪热壅肺，肺气闭阻，宣降失常，精微不寻常道。同时“感冒”“发热”等上呼吸道感染疾病也会加重蛋白尿的病程，影响蛋白尿的治疗效果。治疗上，遵循吴鞠通提出的“治上焦如羽，非轻不举”，辨证施治，应用质轻，轻宣发散药物，达到宣肺解表的治疗效果。若患者发热重，恶寒轻，痰黏黄稠，并伴苔黄，脉浮数，用辛凉解表药物如金银花、桑叶、菊花、薄荷、蒲公英等；若恶寒重，发热轻，痰稀白，伴苔白，脉浮紧，用辛温解表药物如麻黄、桂枝。同时应慎用补益药，补品易滋腻敛邪，此时应主发散表邪，引邪气外出，截断病程。

3.2 中焦升阳益胃中焦居人体之中心，调节气机平衡，是气机升降的枢纽。叶天士指出“脾宜升则健，胃宜降则和”，升者，升其清阳，上输于肺，降者，降其浊阴，下归于肾，通达大小肠及膀胱，从便溺而消。中焦如沤，主腐熟水谷，化生精微。若脾虚失升清，水谷精微不能输注于全身，精微物质直走膀胱形成蛋白尿，所谓“中气不足，溲便为之变”。也可因降浊失职，浊气不降，留之于脏腑，湿浊瘀毒内生，形成蛋白尿。治疗上，要充分考虑中焦为气机枢纽这一特性，不可过腻过刚，过通过补，要不偏不倚，中正平和，恢复气机升降平衡。国医大师张琪善用升阳益胃汤加减治疗脾虚下陷型肾性蛋白尿，证见怠惰嗜卧，四肢不收，口苦口干，饮食无味，大便不调，小便频数等。药物组成：黄芪30 g，党参20 g，白术20 g，黄连5 g，生半夏15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，防风10 g，羌活15 g，独活15 g，白芍15 g，生姜5 g，红枣5 g，甘草5 g。国医大师张琪教授认为，调理脾胃，除健脾胃外，还应注重升清降浊，“脾宜升则健，胃宜降则和”，此方之特点也正为益脾胃升清降浊，以此便溏减少，食纳尚佳，消化吸收精微功能正常，从而达到减少蛋白尿的效果。若为便秘，矢气不通者，可加用大黄，降中焦湿热浊毒[3]。中焦气机不畅，易导致水液代谢失调，湿阻中焦，湿浊弥漫中焦则更加重气滞，以此往复病程缠绵。治疗上健脾利湿，方选平胃散或参苓白术散加味[4]。

3.3 下焦补虚固本下焦如渎，形容下焦主排泄水液及糟粕，如同沟渠水道。其功能主要涉及肾与膀胱的气化从而排尿、排精。肾为先天之本，寓真阳而涵真阴，故肾虚封藏失职，致使肾不藏精，从而精气下泄，故肾性蛋白尿各证型临证中均多少伴有肾气亏虚表现。若肾气不足，下焦排泄功能失职，湿热、痰浊、瘀血等“内毒”互结，阻滞气血，三焦枢机不利，气机不畅，进一步加重阴阳两虚，而致虚实夹杂。而脾与肾是先后天相互滋助的关系，脾肾二脏功能相辅相成。“肾如薪火，脾如鼎釜”“脾阳根于肾阳”，脾之健运，须借肾阳之温煦，而肾中精气亦赖于脾所运化的水谷精微的充养[5]。清代医家沈金鳌亦在《杂病源流犀烛》中提出脾肾宜双补，“脾肾宜兼补……肾虚宜补，更当扶脾，既欲壮脾不忘养肾可耳”。患者症见腰酸痛，四肢不温，气短懒言，倦怠乏力，面色萎黄或白，夜尿频多，尿清长，小腹冷痛,腹泻不止,或遗精滑泄，舌体胖，舌质淡苔白，脉弱或沉。辨证属脾肾两虚。选方参芪地黄汤加减。方药组成：党参20 g，黄芪30 g，白术20 g，山药20 g，何首乌15 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，菟丝子20 g，枸杞子20 g，山萸肉20 g，熟地黄20 g，五味子15 g。方中党参、黄芪、白术、山药健脾益气，何首乌、淫羊藿、仙茅、菟丝子温肾阳但不燥烈，枸杞子、山萸肉、熟地、五味子滋养肾阴，并与参术合用既有助脾之运化功能，且与温补肾阳药物相伍，使阴阳互生互长以助肾气，使肾之功能恢复，并有助化源益气补血[6]。并辨证加用活血、理气、化痰之品，从而补虚固本，除瘀化痰，调和气机，疏利三焦。若症状偏阳虚，方选金匮肾气丸或真武汤加味；偏于阴虚，方选知柏地黄丸加味。

4 典型验例

张某，女，43岁。2013年12月17日初诊。主诉：蛋白尿1年。现病史：2012年发现蛋白尿，同时发现患2型糖尿病。 服用珍菊降糖胶囊，血糖基本控制在正常范围，但蛋白尿持续2+～3+。现腰痛，纳少便溏，消瘦，无浮肿，时有头晕，舌质红，苔白，脉沉。血压正常。尿常规：尿蛋白3+ 、红细胞6个/HP 、尿隐血1+，空腹血糖5.5 mmol/L，肾功正常。既往史：十二指肠溃疡病史，尿频、尿有余沥7～8年。西医诊断：慢性肾小球肾炎；中医诊断：腰痛，脾失统摄，肾失封藏者，固摄失司，精微外泄。治法：脾肾双补。方药：参芪地黄汤加减。熟地黄20 g，山萸肉20 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g，黄芪30 g，太子参20 g，枸杞子20 g，玉竹20 g，菟丝子20 g，金樱子15 g，芡实15 g，女贞子20 g，五味子15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，丹参20 g，红花15 g，益母草30 g。水煎取汁200 ml，分早晚2次温服。上方服用半月后，便溏明显好转，腰痛较前缓解，复查尿常规：尿蛋白2+、 红细胞0～2个/HP。此后守方随证加减治疗4个月后，患者无明显不适，尿常规示：尿蛋白+、白细胞0～1个/HP、红细胞-。

按：本案蛋白尿日久不愈，辨证属脾肾两虚。脾失统摄，肾失封藏者，固摄失司，故精微外泄而成蛋白尿。腰为肾之腑，肾气亏虚则腰痛，脾失健运，水谷不化则纳少便溏。治宜脾肾双补，予参芪地黄汤合水陆二仙丹，增入补肾活血之剂。方中熟地黄、山萸肉、玉竹、女贞子补肾阴且摄精气；黄芪、党参补脾益气；山药、茯苓、泽泻健脾渗湿；牡丹皮活血且清虚热；菟丝子以填肾精；芡实、金樱子，二药合而为水陆二仙丹，与五味子合用可固肾涩精。慢性肾小球肾炎多兼血瘀，故又加入桃仁、赤芍、丹参、红花、益母草活血祛瘀。诸药合用，共奏健脾补肾、益气固摄、活血祛瘀之功。并随症情变化增减药味，终使病情获得缓解。

5 小结

肾性蛋白尿西医治疗上多以糖皮质激素，细胞毒类药物，抗凝、抗血小板，配合降压药等。虽确能暂时缓解症状，但西医用药有其局限性，糖皮质激素及细胞毒类药物有不良作用大，远期复发率较高的缺点。近年来肾性蛋白尿的临床观察中，中医药确有其独特优势，通过辨证论治肾性蛋白尿。肾为水脏，三焦为水液通路，《医学入门》也提出“肾与三焦相通”“肾病宜调和三焦”，故治疗肾性蛋白尿应结合患者临床症状，以三焦为基准，明确病位，辨证论治，使精微物质得以循常道，减少蛋白尿。同时给予调护起居，注意饮食，预防外感等综合治疗。