基于形气神三位一体生命观的抑郁症论治

★ 王乾 钟美林 刘争强 章文春（江西中医药大学 南昌 330004）

抑郁症是近现代常见的情绪障碍综合征，以显著而持久的心境低落为主要症状［1］。临床可见心境低落，情绪沉闷，食欲下降，性欲减退，睡眠障碍，严重者欲自杀，甚至肢体活动异常［2］。轻微者发作后可自行缓解或通过舒畅情志，转移注意力等简单治疗而好转，严重者则需要系统辨证施治并联合其他疗法综合治疗。

1 抑郁症的西医认识

抑郁症明确病因以及发病机制目前仍不清楚，但在国内外研究者的不懈努力下发现，其与生物化学、遗传、心理和社会等多种因素有关，同时也根据相关病因研发出了相应的治疗药物，此类药物可明显改善部分症状，但也存在着一定的副作用及肝肾毒性作用。SSRI(即选择性5-羟胺重摄取抑制剂)是目前的一类药物，可选择性作用于神经突触，并产生抑制，从而增加突触间隙中5-HT 浓度［3］，达到抗抑郁的目的。氟西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀为主要代表药物，相对于其他抗抑郁药物，此类有口服易吸收，半衰期长，服药剂量较少，安全性较高的优点，所以为目前的首选抗抑郁药。NDRls(NA 及NA 再摄取抑制药)是一种新型氨基酮类药物，尤善治疗双相障碍，代表药为安非他酮，临床上可用于治疗多种抑郁症。

2 抑郁症的中医认识

抑郁症严格意义上讲并不是一种疾病，而是一类由一种或多种因素共同引起的疾病症候群［4］。抑郁症虽属于西医病名，但从中医的角度看抑郁症是情志的疾患，涉及各个脏腑及其生理物质，症状表现多种多样。多数医家和学者认为应归属于中医学“郁证”范畴，情志病范畴，散见于古医籍中癫狂、脏躁、百合病、郁证、惊悸、头痛、奔豚气、不寐等病中，现临床多按郁证诊治。《素问·六元正纪大论》曰：“郁极乃发，待时而作。”［5］首将“郁”引入中医学。《中医内科学》［6］中提到“郁证”是由情志不畅、气机郁结引起的以心情郁闷、情绪不安、胸闷、或胁部胀痛，或急躁易怒，或悲忧喜哭，或咽部异物感等为主症的一类病证。抑郁症的病因病机较为复杂，目前中医多认为情志因素是抑郁症的主要致病原因，其主要病位在肝，但是，郁证的发生不仅与所受刺激的强弱程度和持续刺激时长有关，也与人体的健康程度有着不可分割的关系，机体的脏气弱是郁症发病的内在因素，而思虑过度等情志不畅是郁症发生的导火索。据其临床表现可以看出五脏六腑均有涉及，肝失调达、脾运化失常、心血不足等导致脏腑、气、血、阴、阳失于原有的平衡而发为本病，抑郁症正是在这种本虚标实的夹击中形成的。其中属肝郁者当疏肝理气，以柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸为主方；属气郁久而化火者需清肝泻火，方用丹栀逍遥散，若横逆犯胃，出现嘈杂吞酸、呕吐等，可合左金丸；痰结者，予半夏厚朴汤、温胆汤以化痰开郁；气郁日久不免出现虚证，精神恍惚、喜怒无常者，当以养心安神之品，如甘麦大枣汤加酸枣仁、夜交藤之类；心脾两虚者，必用归脾汤补而不滞；年老体弱、肝肾亏虚者则应补其肝肾，用以滋水清肝饮、六味地黄丸、二仙汤等。抑郁症的中医证候一直是研究热点，现代广大中医人结合古籍记载以及临证观察，对抑郁症的病机的分析可谓是百家争鸣、百花齐放。然而其病机却始终离不开脏腑阴阳气血失调的大框架。

3 形气神三位一体生命观

《淮南子》认为生命体均是由形、气、神所构成，彼此之间缺一不可，共为一体。《淮南子·原道训》中说：“形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。一失位则三者伤矣。”章文春教授［7］由此提出“形气神三位一体生命观”，指出人体生命是由形气神三个要素构成，并且这三个要素是一体的。这里“形”主要是指脏腑、官窍、经筋、皮部、肌肉、血管、毛发等有形实体；“气”是一种非实体场性物质，它不仅充斥于人体的脏腑、组织、结构之中，并随之周而复始的运行，而且弥散于有形机体的周围［8］；“神”这里主要指人的意识［9］，它是人体生命活动的主宰。生命体是由形、气、神三者共同组成，缺一不可，共为一体，三者虽各司其职、各有所主，但他们彼此之间互根互用、相辅相成，无可替代，而恰恰这三者共同构成一个完整的生命体，三者之中任意一者发生异常变化均可引起整个生命体的偏态或病态［10］。

4 抑郁症的形、气、神改变

抑郁症会对人的行为举止、精神状态、日常活动、思维、智力以及心理产生某种程度的影响，基于形气三位一体的生命观，笔者认为抑郁症的临床表现不仅仅是精神情志的异常，也可以表现在形态结构和人体气机的病理变化。下面将从形、气、神三个角度进行系统剖析：

4.1 “形”的异常 形是构成生命体的基础要素，它包括了脏腑、官窍、经筋、皮部、肌肉、血管、毛发等有形实体。抑郁症患者 “形”的改变可表现为行为举止、五官神态、舌象脉象、经络循行部位等的异常变化。抑郁者患者的可表现为头痛、头晕，躯体疼痛，发热，胸闷、心慌、呼吸困难，甚则窒息感，异常汗出，面色潮红或苍白，步态不稳，或肢体麻木、僵硬、震颤，呆坐少动，沉默寡言，恶心、呕吐，腹痛、腹胀，失眠、多梦，哈欠、叹息增多，腹泻、便秘或交替出现，体重明显增加或减少；皱眉、蹙额、两嘴角下撇、面部肌肉僵硬或抽搐、流泪，或外貌苍老，与实际年龄不符；局部甚至全身的皮疹，可伴随瘙痒、疼痛、胀满等不适症状［11］；舌象脉象也会随之改变。其“形”的改变多因气机失调、情志异常达到一定程度而逐渐出现，临床上抑郁症患者形态结构的改变可引起“气”与“神”的变化，形态组织结构的异常会影响气机的运行，可出现气结、气逆、气郁、气陷等，脏腑形态的改变或缺如，可引起人体之气的变化，此类变化看似微小，不起眼，实则却在不同程度上影响着人体之气、脏腑之气、经络之气，正所谓“牵一发而动全身”，形改则气变，形动则气移，形伤则气病，“神”则亦是如此。

4.2 “气”的变化 气机的运动和变化推动和调控着人体的生命活动，维系着整个生命的过程［12］。气机运化正常，百病难生; 若气机失调，则可出现不同程度的病理变化。抑郁症多以气机的运化异常为先，而后导致一系列其他的病理变化，如：瘀血、火热、痰凝、食积、水停等并涉及多个脏腑。人体气机的运化异常是本病的主要因素，也是抑郁症患者出现心境低落、思维混乱、意志障碍等临床表现的病理基础。这种变化不仅可直接影响患者的日常生活，还会逐步影响患者的心理、情绪以及整个意识和思维状态。气机的运化异常可直接导致精神情志方面的异常，不论是气的运行的异常还是虚实的变化，均可出现相应的神志异常，久而久之，某一处气机的变化，还可造成形态组织结构的改变。气机的运动表现为四种形式：升、降、出、入，其中升与降、出和入是对立统一的矛盾体，根据脏腑特性及其侧重，肝脾多主升，肺胃多主降［12］，若升降功能异常，则出现胸闷胁痛，心烦，眩晕，乏力，遗尿，癃闭，脏器脱垂等；恶心，呕吐，打嗝，反胃，咳嗽等。若出入功能异常，则可出现汗出异常，大小便次数、质地异常。由此可见，人体之气的虚实变化及气化功能异常，可使机体出现不同程度、不同部位、不同性质的变化，气虚则形神亦虚，实则亦可为病，升降出入的异常，机体均会表现出相应的变化，太过与不及均不可取，唯有守中才可平调。

4.3 “神”的改变 抑郁症最突出的症状，同时也是人们最易察觉的症状，往往也多为神的症状，抑郁症患者多表现为自身思维、情绪、精神、意识、欲望等方面的改变，从而可出现对外界感知、反应［13］的异常，如喜悲情况与相处环境不符合，或过度紧张、惊恐，或终日闷闷不乐，或喜怒无常，或精神过亢；幻听、幻视，妄想，易激惹，社交退缩，甚至社交恐惧，精神运动迟钝或亢奋，疲倦，嗜睡，精神衰弱，记忆障碍，注意力分散，食欲减退或增加，性欲减退甚至缺乏或增加等。“神”赖以生命体的各种有形及无形的物质基础而存在，倘若人的精神情志发生异常，其“形”和“气”也将受到影响，出现相应变化，人是一个统一的整体，只有形气神三者共为一体，三者各司其职，各安其位，生命体才可正常，这也正是抑郁症病位涉及多个脏腑的原因。

5 治疗

治疗上通常在辨证施治为大前提、大原则的指导下，予中药对症治疗、针灸治疗和气功功法导引等。治疗多为形气神兼顾，多角度、多层面治疗，最终达到形气神三位一体的生命优化状态。明确病因病机予以有效的治疗手段，如：针灸或气功功法导引纠正形的异常，使躯体症状得以好转，形正则气顺神调。气的升降出入异常或虚实变化异常，可以利用中药及针灸特性加以调节，如：虚则补之，实则泻之，以反治法灵活运用平调气机和气性。当然，气功功法导引也是不错的选择，气功功法讲究气与形合，气与意合，将气与自身形体相结合，以意念引导之，达到调气的作用，气畅、气通、气足则神安、形合。调神不仅仅在于药物安神、养神、镇静等功能，使病人的身心放松、心理疏导等疗法，更重要的是应以神调神，以神引导神，不可机械地治疗，人不同于其他生物，我们可以耐心地与患者沟通、施以心理疏导，使患者神定气和，从而使形气神达到生命的优化协调的状态。

6 临床医案

患者，男，33 岁，就诊日期：2018 年9 月12 日，因“自觉孤独、恐惧伴烦躁易怒6 年，加重1 周”前来就诊，近日情绪波动较大，烦躁易怒，情绪郁闷，精力不集中，自觉对生活失去掌控，生活被父母设计，对生活不满；常胡思乱想，自觉孤独，又不欲与人交往，几乎无朋友，常独处；自觉压力较大；稍有恐惧感；自觉身体如物笼罩，憋闷，常头脑中不适，拍打后减轻，后背瘙痒，无皮疹；口干口苦，晨起咽中痰感，喜吹空调，不喜运动；无晨勃，轻微阳痿，几无性欲；无眼胀，无胸闷；食欲差，无腹胀感，时有反酸，喜饮凉水；睡眠可；大便成形，日1 次。形体偏胖。患者自诉原生家庭关系不和谐，工作压力大；近6 年来自觉孤独、恐惧伴情绪不受控制，烦躁易怒；5 年前确诊为“抑郁症”。儿时常感冒，发烧（常酒精降温），身体瘦弱。脉象：脉涩；左尺细，关微弦；右尺沉。舌象:舌正红，舌尖散在红点，苔白满布，中后根略厚。中医诊断：郁证；证候结论:风湿郁热于太少两经，太阴脾虚。治法：祛风除湿，清热解郁。治疗：①石菖蒲10 g，炙远志10 g，郁金15 g，荆芥10 g，柴胡15 g，黄芩10 g，白芍15 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，7 剂，口服，2 次/日。②每日早晚各蹲墙100 次。③心理疏导治疗。

二诊：服药后头脑中不适感消失，后背瘙痒较前减轻。近3 天睡眠较浅，凌晨3-4 点易醒，可复睡，无焦虑，无烦躁。治疗：①守前方加丹参10 g、合欢皮10 g，10 剂，口服，2 次/日。②每日早晚各蹲墙100 次。③心理疏导治疗。

三诊：服药后烦躁较前缓解。治疗：①前方加山茱萸10 g、山药15 g、合欢皮10 g、炒薏苡仁20 g，14 剂，口服，2 次/日。②每日早晚各蹲墙100 次。③心理疏导治疗。

四诊：服药后烦躁明显缓解，愿意出门走动，愿与人交往。巩固治疗：①守前方加女贞子15 g、墨旱莲10 g、党参10 g、石楠叶20 g。14 剂口服，2 次/日。②每日早晚各蹲墙100 次。③心理疏导治疗。

按语：该患者因家庭关系及工作压力，出现孤独、恐惧、烦躁易怒、郁闷、难以集中精神、几无性欲等思维、情绪、精神、意识、欲望方面的改变，从而表现出自觉对生活失去掌控、不愿与他人交往、喜独处等对外界感知、反应的变化，此均属于“神”的改变范畴，因神的异常引起身体不适（“形”的异常），如：自觉身体如物笼罩，憋闷，常头脑中不适，后背瘙痒，晨起咽中痰感，无晨勃，轻微阳痿等。而形与气的改变常常不能绝对割裂开来，不管是气虚、气滞、气逆，其作用的靶点往往是形体，由形态结构的变化来显现出来。在治疗上，我们也应从形气神三个层面同时施治。先说对患者“神”的调理，每次门诊都与患者进行必要的思想沟通，进行心理疏导，引导他向正确的方向前行，不仅仅引导身体的归正，同时心理的归正也很重要；另一方面以药物炙远志、茯苓宁心安神，石菖蒲开窍醒神以调其神。再谈治“气”，予以柴胡、炒枳壳、郁金理气开郁，荆芥、黄芩、茯苓以疏风清热除湿，不仅虚要补实要泄，又要明确致病之邪的性质，祛邪以使气机运行正常。

此外，中国传统健身的气功导引法能有效地调理人体形气神的病理变化。从气功导引的机制而言，气功导引就是对人体形气神的锻炼和调控，并使之三位一体。气功导引方法能调动患者积极参与的积极欲望，它是一个积极主动治疗方法，故本案嘱患者锻炼“蹲墙功”配合治疗，取得了良好的疗效。

总结：疾病，即构成人体生命要素出现异常变化的状态。疾病的发生、发展与形、气、神这三要素密切相关，所以从形气神三位一体生命观来论治疾病，可以更全面地把握疾病的生理、病理状态以及病因病机，为临床的诊断和治疗提供依据，从形的改变，气的异常，神的变化入手，进行调理和治疗，不仅仅体现在一对一的针对性治疗，还包括形神、形气、气神甚至形气神的综合调理和治疗，从而使形气神达到三位一体的状态，当人的形、气、神三位一体时，人体生命将进行自我优化，自我调理。由此可见，此生命观运用于临床，不仅使辨证思路更加清晰，对疾病的分析、辨证、诊断、治疗更具操作性，而且使治疗更具有指导意义。