下肢运动预防腹部外科围手术期深静脉血栓形成的研究进展

李俊，郭秋月，熊力，季静芬，王文丽，刘娟

（1.中南大学湘雅护理学院 湖南 长沙 410008；中南大学湘雅二医院 2.普通外科 3.脊柱外科 湖南 长沙 410011）

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是腹部外科围手术期常见的并发症之一，尤其是血栓脱落导致的肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）引起患者致残或致死在近年文献报道中屡见不鲜。据报道美国每年估计约85.7万例死于DVT，3.7万例死于PE；而因血栓性疾病导致每年的医疗支出费用在70～100亿美元左右[1-2]。美国相关政府部门要求院内无血栓事件发生，因某些原因引起院内患者发生的DVT、PE事件所产生的费用均由医院自行承担。由此可见，DVT不仅给患者带来严重的伤害，也造成了巨大的医疗资源浪费。研究[3]表明2004—2013年美国DVT呈上升趋势，但高危患者的发生率却在降低；因此该研究团队呼吁遏制DVT上升趋势，尤其加强对低风险血栓患者的重视。下肢运动作为DVT预防中最简单易行、经济实惠的重要措施之一，对于改变下肢血流动力学具有重要意义。国内外指南均建议对于对外科围手术期血栓风险低危患者进行早期下肢运动以预防DVT[4-5]。现对腹部外科DVT病因、发生率和下肢运动的不同方式、在腹部外科的应用现状以及存在的局限性进行综述。

1 腹部外科DVT 的危险因素和发生率

1.1 腹部外科DVT 发生的危险因素

1.1.1 患者个体相关因素先天性因素主要包括凝血因子（纤维蛋白原、凝血酶原、组织因子、V Leiden 等）、抗凝血酶（蛋白C、蛋白S、血栓调节素、抗凝血酶等）、纤溶酶系统（纤溶酶原、纤溶酶原激活抑制物、凝血酶激活纤维蛋白溶解抑制剂）基因突变或缺陷以及高同型半胱氨酸血症均可引起血液高凝状态而诱发DVT[6]。

患者年龄增高引起血管弹性降低、活动能力下降导致静脉血流速度缓慢；同时，老年患者受高血压等基础慢性病的影响血液黏稠度增加等因素使DVT风险上升。有研究[7]报道腹部外科手术患者中，50岁以上患者DVT发生率显著增高，且发病率与年龄成正相关。

恶性肿瘤也是引起DVT的重要因素，肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用使血液处于高凝状态，引起机体防御血栓形成的能力下降。同时，恶性肿瘤患者常伴有凝血功能障碍,表现为纤维蛋白降解物（FDP）增高、血小板聚集功能亢进等。而与其他肿瘤相比，腹部肿瘤患者血栓发生风险相对更高[8]；《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015版）》[9]指出腹部肿瘤如胰腺癌、胃癌、结肠癌等患者PE发生率占较高比例。

此外，感染[10]、DVT病史[11]、妊娠、口服避孕药[12-13]等均可导致围手术期腹部外科DVT发生。

1.1.2 手术相关因素腹部外科手术会致使患者病理生理学的改变而引起DVT。手术创伤：腹部外科手术创伤引发机体产生应激反应，导致凝血因子增加、凝血抑制物减少以及纤维活性降低使血液处于高凝状态；术中对静脉的损伤使血管内皮功能紊乱,破坏其抗血栓形成的作用[14]。手术部位或类型：不同手术类型或部位对DVT 的发生率也会产生不同影响，脾切除术DVT 发生风险最高，而肝切除术次之；原因可能是脾切除术后，血小板数量、活性增加，门静脉压力降低，血流速度下降引起血液淤滞[15]。同时，由于下腹部及盆腔静脉丛密集，静脉壁薄弱，血流速度缓慢较上腹部手术更易诱发DVT。手术方式：随着腹腔镜手术的广泛开展，因其对机体创伤小、术中出血少等特点可降低DVT发生[16]。但也有学者[17]认为腹腔镜术中行气腹暴露术野时腹内压增高，而引起腔静脉受压导致下肢血流速度缓慢形成DVT。其他：手术时间延长、麻醉方式以及术后镇痛、长期卧床均可引起患者下肢血流动力学改变而导致DVT 发生。

1.2 腹部外科DVT 发生率

国外研究[18]显示腹部外科术后患者无血栓预防措施的DVT发生率在高危人群中约占19%至29%。苏格兰校际指南网显示腹部手术患者术后筛查无症状DVT约为25%；术后无症状近端DVT发生率为7%，症状性DVT为6%，症状性非致死性PE为1%～2%，致死性PE为0.5%[19]。崔超毅等[20]研究显示，腹部外科患者症状性DVT发生率0.75%（183/24336），PE发生率0.35%（86/24336），但该研究仅针对症状性患者进行调查，而没有无症状患者不在研究范围内。从上述研究看，国内DVT和PE发生率略低于国外报道，可能的原因是与国内外人口种族、疾病类型等因素有关；当前国内亦缺乏血栓疾病流行病学的大样本、多中心研究，今后需进一步探索。

2 下肢运动的不同方式

2.1 主动运动

下肢主动和被动运动两者最大的区别是患者有无主动或自主进行肌肉的收缩[21]，不同的运动方式对血流速度的影响不同。目前，国内外临床中应用最为广泛的下肢主动运动方式就是踝泵运动或踝关节锻炼（ankle exercise，AE），其机制是通过模拟正常人走路时下肢肌肉的动作，调动腓肠肌和比目鱼肌的收缩与舒张，发挥肌肉泵的功能以促进下肢静脉血液回流；AE包括踝关节趾屈、背伸以及环转动作。Sochart等[22]研究结果显示主动的踝关节趾屈、背伸和环转运动可使股静脉平均血流速度达到39.4 cm/s，血流峰值速度达70.2 cm/s；与静息状态下相比股静脉平均血流速度和血流峰值速度可分别提高38%、58%，主动AE可有效减轻静脉血液淤滞。国内外多项研究结果显示与常规护理相比，围手术期主动AE有效提升了股静脉血流速度，DVT发生率显著降低[23-25]。最新研究[26]表明主动AE联合抗阻力训练带可使股静脉平均血流速度可达56.9 cm/s，有效改善了下肢血流动力学。但该研究仅在健康人群中展开，需在临床中进一步验证。

下肢静脉血液回流除了依赖于静脉周围肌肉群产生收缩时的挤压作用，也依赖于呼吸运动时胸腔的负压作用。股静脉和门静脉在深呼吸过程中血流速度随呼气时而上升、吸气而降低[27-28]。反之,肺部血管和上、下腔静脉的血流速度随着吸气而增加；胸腔内负压随吸气而增加,而使血液被吸入胸腔。同时，腹部静脉在膈肌收缩时受到压迫，由于逆行静脉流动受阻，呼吸时胸腔和腹腔内压力的改变有助于静脉回流。韩国一项研究[29]结果指出健康受试者进行主动AE 联合深呼吸方案时股静脉平均峰值血流速度是平静呼吸的2.62倍；对股静脉血流速度的效果也优于主动AE联合平静呼吸方案。赵婷等[30]研究结果与其基本一致，并且以深呼吸为节拍能更好的提升患者依从性。

2.2 被动运动

2.2.1 下肢肌肉按摩、被动踝泵运动被动运动主要是通过外力恢复下肢肌肉的收缩与舒张，利用肌肉泵作用改变血流动力学，防止DVT 发生[31]。下肢肌肉按摩主要由医护人员、家属或患者本人按摩或挤压小腿肌肉，通过对小腿静脉的压迫增加了深静脉血流速度，从而减轻静脉血淤滞。Oka 等[32]研究显示，全膝关节成形术后2 d 的患者进行自我小腿肌肉按摩30 次，术后3 d DVT 发生率（21.0%）显著低于对照组（36.9%）。呼菊莲等[33]对髋关节置换术后的患者进行腓肠肌按摩的研究表明观察组术后第7、14 天DVT 发生率均为7.5%，而对照组为17.5%、20.0%。但上述两项研究均在骨科术后患者中进行，尚不能推断对其他科患者的预防效果。

被动AE由家属或医护人员对患者进行足踝趾屈、背伸和环转运动。既往研究表明被动AE对股静脉血流平均速度、血流峰值速度的影响低于主动AE；但对于术后麻醉作用未消失、疼痛较重以及身体状况较差的患者应通过被动AE来改善患者下肢静脉血流速度[34]。但在临床工作中更多的是将下肢肌肉按摩与被动AE作为一套完整的护理方案应用于患者DVT预防，其提升股静脉血流速度的效果优于单独的肌肉按摩或被动AE[35-36]。

2.2.2 被动运动装置持续被动运动（continuous passive motion，CPM）由电子或机械装置替代人工辅助按摩或运动以促进肌肉、关节活动，其最初主要应用于骨科康复治疗。McInnes 等[37]的一项RCT 结果显示CPM 在促进膝关节功能的恢复的同时也减少了DVT 的发生。但是国内外Meta 分析结果均指出与主动运动相比较，膝关节置换术后进行CPM 可以提高膝关节活动度，但在降低DVT发生率、缩短住院时间等方面均无明显作用[38-39]。黄中武等[40]研究结果也指出单纯CPM 对股静脉血流度、凝血指标的影响均显著低于CPM 联合患者主动肌力和关节活动训练。对于单纯CPM 对DVT预防的效果当前证据较少，因此临床工作中仍应该以主动运动为主，CPM 锻炼为辅，以达到预防DVT 的最佳效果。

患者因术后疼痛、主动活动意识欠缺等原因导致主动运动的依从性不高；因此诸多研究团队基于AE的基本原理研发出踝泵运动装置用于临床工作中以提升患者依从性和运动质量。日本一项研究[41]结果显示使用1 min腿部运动装置后血流速度是静息状态下的2.63倍；运动后1 min的平均血流速度比静息状态下增加了2.34倍；相比之下间歇气动加压装置开始后1 min的平均速度下降了0.90倍。而该团队最新的一项研究中指出通过1 min的腿部装置运动可改善术后40 min的静脉血流量；快速的踝关节趾屈、背伸比缓慢运动引起更高的血流量和血流速度[42]。刘超等[43]自行研制的踝泵运动仪在腹部外科直肠癌术后患者DVT预防取得了显著的效果，结果表明观察组DVT发生率（6%）显著高于对照组（18%）；并且观察组患者满意度较高。因此，被动运动装置、仪器相较主动运动能更好的提升患者运动的依从性、保障患者的运动量；对无法自行运动的患者，即可以减轻家属的负担也能更好的达到了预防目的。

3 下肢运动在腹部外科的应用现状

上海市普外科质量控制中心的一项调查显示：在2019年9月1～12日时间段内上海市69 家二级以上医院的普外科在院人数为7843 例，腹部外科在院人数占95.54%；其中DVT确诊80例（1.02%），PE确诊5例（0.06%），疑似诊断患者占2.72%[44]。由此可见，在全国范围腹部外科住院患者数是巨大的，DVT预防工作充满挑战。腹部外科围手术期患者DVT的发生与手术麻醉、术中制动以及术后长期卧床、肢体运动量减少等因素息息相关，因此腹部外科围手术期早期预防措施不可或缺。下肢运动作为DVT预防中简单易行、经济实惠的措施在腹部外科也得到了一定应用。张莉等[45]对老年患者腹部术后2 h给予被动踝关节训练和肌肉按摩以及患者主动运动，结果表明观察组术后第3、7天股静脉血流峰速度和平均血流速度均高于对照组；DVT发生率为12.5%（6/48）与33.3%（16/48）。刘超等[43]自行研制的踝泵运动仪也在直肠癌患者术后DVT预防中取得了显著效果。为了更好的提升腹部外科术后患者运动的依从性，梁光红等[46]采用量化表格记录方式，促使患者严格按照表格中的要求定时、定量完成规定运动量；其结果显示通过量化后的下肢运动能更好的改善患者血流动力学，避免血栓发生。但目前下肢运动在腹部外科DVT预防中的研究有限，今后需进一步探讨不同运动方式的预防效果。

4 下肢运动的局限性

无论是主动还是被动运动均对下肢血流动力学的改变有重要的作用，达到DVT预防的不同效果，但下肢运动也存在一定局限性：首先，AE是下肢运动中应用最为普遍的方式，对血流速度的影响也是较为显著的；但是关于AE的次数、频率、趾屈、背伸和环转的角度对DVT预防会达到最佳效果在各研究之间尚存在争议，缺乏统一的标准[24,47－50]。其次，目前临床中下肢运动计数主要由患者本人或家属记录，受各种因素的影响会存在记录数据不全面或有缺失，导致患者运动量不达标而影响预防效果；同时，医务人员无法掌握患者运动情况，影响后续预防策略的制定。虽然国内有学者[51]研发了医用孕产妇AE辅助计量器，以实现患者自主运动计数量化，但该仪器仅在研发阶段，缺乏相关实验数据支撑其有效性。

5 小结

下肢运动作为DVT预防的基础措施之一在临床工作中应用普遍，而在腹部外科围手术期DVT的预防中也取得了显著效果，降低了DVT发生率。随着人口老龄化、长期居家卧床患者的增加，院外DVT预防也是未来研究的热点；因此，下肢运动作为最经济、易行的预防措施之一可逐步向院外推广。今后的研究可探索下肢运动AE的次数、频率、角度等需达到怎样的标准才能实现预防的最佳DVT效果。同时，现阶段的研究着重在探讨何种运动方式或运动装置对改善血流速度和DVT预防效果更佳，而缺乏对下肢运动次数、频率、角度等指标的监测手段、方式的研究。为实现DVT精准预防的目的，未来可侧重于运动监测手段、方式和装置的研究。