加速康复外科理念在肝胆外科住院医师规范化培训中的应用及思考*

孔亚林 刘承利 赵 刚 王 成 何晓军

空军特色医学中心 1 肝胆外科 2 外科学教研室，北京市 100142

加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循证医学为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围术期临床路径，从而减少手术患者的生理及心理性创伤应激反应，降低并发症发生率，缩短住院时间，以达到快速康复的目的[1-2]。ERAS的核心是以服务病人为中心，其临床路径贯穿于住院前至出院后的完整治疗过程中，是精准微创外科技术应用于临床实践的必然结果，代表了现代外科的发展方向[3]。住院医师规范化培训作为国家层面建立的临床医学人才培养制度，已经成为医学生毕业后教育的重要阶段，是培养合格临床医师的必经之路。因此，在住院医师规范化培训中系统地进行ERAS理念以及相关临床路径的教学，体现了我国临床医学教育理念的发展。

肝胆外科作为由普通外科分支发展而来的前沿学科，是新理念、新技术应用最为活跃的领域之一，尤其是精准外科的普及，使ERAS理念的应用成为趋势[4]。由于肝胆外科的患者多伴有复杂的基础疾病，手术类别、手术方式及围术期并发症具有显著的专科特点， 因此ERAS理念在肝胆外科的具体实践中也存在显著的专科性[5]。空军特色医学中心(原空军总医院)是北京市首批住院医师规范化培训基地，肝胆外科作为基地的教学示范科室，已累计完成400余名外科住院医师的规范化培训工作。为适应现代外科发展方向和外科学教育理念在新形势下的要求,在积极实践ERAS理念的基础上,针对我院外科住院医师规范化培训的特点，按照ERAS理念设计并完善了肝胆外科专业培训流程和教学方案，取得了显著的培训效果，总结如下。

1 肝胆外科住院医师规范化培训的ERAS流程

1.1 ERAS理论培训 肝胆外科ERAS的应用是以微创理念的普及、腔镜技术的发展以及循证医学模式的建立为基础的，在住院医师进入肝胆外科培训伊始，即通过ERAS专题讲座介绍精准外科技术和循证医学模式在肝胆外科中的应用，促使他们对ERAS形成直观印象，树立“以患者为中心”的价值观，具备多学科协作的意识。在ERAS理论培训中，注意应用问题驱动教学、情景模拟教学等灵活多变的教学方式，使住院医师对ERAS产生兴趣,引导他们主动掌握外科、麻醉、护理、营养等交叉学科的研究进展。由于肝胆外科手术难度大、标准术式少、术后并发症较多，因此肝胆外科的ERAS临床路径更具复杂性，往往需要针对患者的具体情况制定个体化管理方案[6-8]。因此在理论培训中对住院医师提出更高的要求，促使他们在ERAS中提高参与度，有利于调动住院医师的学习积极性和增加专业深入度。此外，带教医师在理论培训中更加注重对ERAS安全性和有效性的总结，引导住院医师带着探索的心态进行临床实践，遵从原则而不囿于程式，正确认识外科领域中不断出现的新技术、新方法，注意ERAS原则与个性化管理方案的灵活运用，使其在保证患者安全的基础上掌握“加速康复”内涵。

1.2 围术期管理和ERAS临床路径的制定 参加规范化培训的住院医师与责任护士一起参与术前宣教，针对患者不同的社会背景、性格特征、心理特点、受教育程度、经济水平设计不同的沟通交流方式，重点介绍ERAS与传统外科的不同，比如术前2h口服碳水化合物、不再行肠道准备、术前术后不留置胃管和尿管、出院时间可能提前等，消除患者的紧张焦虑情绪，取得患者的配合。注重培养住院医师的医患沟通技巧，使患者和医护人员共同参与到ERAS中。术前评估更加细致，系统评估患者的营养状态、心肺功能、基础疾病，确定是否具备进入ERAS路径的基础和条件。对于营养不良风险调查评分≥3分的患者，指导住院医师制定营养治疗方案，并定期评估营养治疗效果。住院医师负责围术期呼吸系统管理，制定预防性抗生素使用方案及抗血栓方案。住院医师参加麻醉医师的术前访视，全程参与麻醉管理，与麻醉医师共同制定个体化术后镇痛方案。

对于经腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、肝囊肿开窗引流术等常规微创手术，按照《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》(2018版)，由住院医师制定临床路径，上级医师审核并监督执行。对于肝脏切除、胆肠吻合、血管重建和胰十二指肠切除术，由于术式复杂，术前准备烦琐，由上级医师制定个体化ERAS临床路径，住院医师参与路径的执行和效果评估，重点掌握精准外科模式下的肝功能评估方法和影像学检查方法(CTA、三维重建等)。对于合并梗阻性黄疸、慢性肝功能不全、营养不良的患者，由于治疗方式存在不确定性，住院医师的学习重点在于结合多学科会诊(MDT)意见，拓宽临床思维。通过由易到难、由点到面的学习，逐步掌握肝胆外科复杂手术ERAS临床路径的要点。

1.3 术中ERAS路径的教学优势 传统的外科住院医师培养模式中，住院医师在术中主要担任二助、三助的角色，被动地接受上级医生的指令，存在感较低。在ERAS临床路径下，住院医师的术中参与度和主动性显著提升，主要表现为：

1.3.1 手术中的实践操作机会增加。高清晰度的腔镜设备可以将术野放大并呈现在宽屏显示器上，使住院医师对术野的掌握度更大，对解剖结构的认识更加直观，也方便了显露、止血、冲洗等辅助操作。而且由于减少了助手数量，住院医师的操作机会增加，上级医师可以从容地进行示范和指导，提高了住院医师的实践能力。

1.3.2 对精准外科技术的体会更加深刻。比如精准肝切除范围的评估、术中超声引导下的荧光腹腔镜解剖性肝段切除方法、术中能量平台的使用及减少创伤应激的方法等，住院医师更容易在术中加深认识。由于腔镜技术在腹腔及腹膜后淋巴结清扫中的优势，便于住院医师掌握精准外科理念下的En-block切除、胰腺恶性肿瘤的全系膜切除等先进的手术理念。

1.3.3 在开放式手术中拓展ERAS适用原则。微创外科技术只是ERAS的一部分，开放手术中的创伤控制原则同样体现了ERAS理念，与患者的手术安全及术后恢复密切相关。比如联合能量平台减少肝脏术中出血，两步法切除肝脏的精准功能性剩余肝脏评估、术中中心静脉压和入肝血流的控制以及术中的液体治疗等，都与患者的手术效果及术后恢复密切相关。住院医师对ERAS适用原则的掌握不但使个体化ERAS临床路径运行得更加顺畅，也进一步拓宽了ERAS的应用范围。

1.4 术后康复过程中的ERAS实践 ERAS的效果直接体现在减少术后并发症、缩短住院时间和促进患者康复上，因此术后康复阶段最能体现出ERAS的优越性。由于术前准备和术中操作为ERAS临床路径的顺利施行建立了基础，因此可以由住院医师负责术后康复。主要包括术后多模式镇痛方案、术后不良反应的预防与治疗、抗炎及营养支持治疗、引流管的管理、术后活动方案、并发症的诊治等方面，并制定出院标准和术后随访方案。特别要求住院医师与麻醉医师、责任护士密切配合，按照ERAS专家共识和指南的要求精确记录患者的术后疼痛评分、静脉营养支持的输液量和能量配比、肠内营养摄入量、下地活动距离及步幅数目等ERAS评价指标。注意与传统的肝胆外科术后恢复效果进行比较，分析路径中各个环节的经验和不足。

研究证实，肝胆外科ERAS临床路径的实施可以提高患者围术期的安全性及满意度，缩短30%的术后住院时间，在不增加术后并发症发生率的前提下减少医疗费用的支出[9]。住院医师通过对术后ERAS路径的实践，系统掌握了ERAS评价指标，深刻理解了ERAS的优越性，为日后的ERAS工作打下坚实基础。而且肝胆外科个体化ERAS临床路径的制定反映出ERAS仍在不断的改进和完善中，所有影响患者术后康复和增加卫生经济负担的因素都是ERAS需要提高的环节，从而深化住院医师对循证医学的理解，不断探索ERAS的改进方法，并贯穿于继续医学教育的全过程[10]。

2 ERAS培训效果的评价

与围术期ERAS临床路径的系统性培训相对应，在住院医师培训结束的出科考核中设立ERAS专题，一方面作为ERAS教学效果的评价依据，另一方面也为ERAS教学细节的完善提供依据。首先由住院医师填写ERAS培训问卷调查表，让他们对ERAS的理解程度、在ERAS临床路径中的参与度、对培训的满意度以及在临床工作中的认同感进行评分。其次，设置ERAS理论考核，考察住院医师对肝胆外科前沿进展的掌握程度。最后，在技能考核中设置ERAS案例分析，考核住院医师应用ERAS临床路径的情况。

综合中心肝胆外科在2016年以来的住院医师培训效果，ERAS理念指导下的培训模式具有显著优势，主要表现在以下方面：(1)住院医师的临床参与度提高，实践机会增加，临床认同感显著增强，提升了工作积极性；(2)临床思维能力和工作沟通能力得到显著提高，团队协作能力提升明显，提升了住院医师处理复杂疑难病例的自信心；(3)处理医患关系更加顺畅，更能体现住院医师的社会价值，也坚定了他们投身外科临床工作的决心；(4)患者减轻了手术创伤，缩短了住院时间，更能体现外科医师的专业价值，使其职业责任感和职业专注度明显提高；(5)ERAS理念培养了住院医师的学习兴趣，提升了他们参加各种继续医学教育的主动性，学习外科前沿进展的自觉性显著提高。

3 讨论

ERAS代表了多学科融合的现代临床诊疗模式，极大地拓展了临床医疗质量管理的内涵，以一种全新的视角指导现代外科专业人才的培养，为现代临床医学教育带来了颠覆性的影响。2012年国家“十二五”规划教材将ERAS列入第2版研究生统编教材《普通外科学》中，在总论部分进行分章节论述；2017年中华医学会制定公布了《加速康复外科中国专家共识及路径指南》，在国家层面指导ERAS的普及和专业教育；2018年7月，人民卫生出版社出版发行了《加速康复外科学》专著，分专业对ERAS进行系统论述。这些以ERAS为主题的临床医学教育理论体系的更新，为ERAS应用于临床医学教育创造了良好的条件。肝胆外科作为普通外科的分支学科和前沿拓展，本身就是先进医学理念应用最为活跃的领域之一，将在ERAS专业人才的培训中发挥更大的作用[11-13]。

初步实践表明，改进后的规范化培训方式能使住院医师较好地掌握ERAS理念，并在实践中贯彻执行。但受制于ERAS人才的缺乏，ERAS理念仍需要更加广泛的临床应用，需要针对住院医师规范化培训的特点，系统地推广ERAS理念和医疗实践模式，持续培养高素质复合型外科人才，推动我国医学的持续创新能力。