中西医治疗常见慢性咳嗽之述评

★ 董雅玲 王根发（.南昌大学第二临床医学院 南昌 330006；.南昌大学第二附属医院中医科 南昌 330006）

咳嗽是一种呼吸系统常见症状，也是一种呼吸道自我保护反应，但咳嗽如果反复不止，由急性转为慢性，则会给患者带来不少痛苦。临床上慢性咳嗽定义是指反复咳嗽8周以上，且X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽，咳嗽往往是患者唯一就诊症状。目前认为慢性咳嗽的病因较多，而咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽，是五大常见类型［1］。针对以上不同类型，慢性咳嗽的西医、中医诊治皆有所不同。故本文通过回顾近年来相关文献，对以上五种常见慢性咳嗽之西医、中医诊治进展进行分析、讨论，以期为此类疾病的临床诊治与研究工作提供有益借鉴与参考。

1 咳嗽变异性哮喘

在慢性咳嗽患者中，咳嗽变异性哮喘比较多见。缪建良［2］通过对250例慢性咳嗽患者研究调查发现，咳嗽变异性哮喘占最大比例，约为20.8 %。全球对于咳嗽变异性哮喘的诊断标准不尽相同，但我国临床上的诊断方法多采用支气管舒张试验或激发试验。诊断依据是：支气管舒张或激发实验检查结果呈阳性，且患者肺功能正常，影像学无明显异常，使用激素可缓解症状。咳嗽变异性哮喘好发于年轻人，尤其是小儿多见。咳嗽变异性哮喘与典型的哮喘有相似之处，其发病机制也大致相同［3］。主要病理改变为炎性介质的释放，嗜酸性粒细胞释放入血，气道高反应性致小支气管收缩痉挛而发病。但是其气道高反应性不如支气管哮喘明显，且部分嗜酸性粒细胞有所升高。

在西医方面，以激素为基础的联合性用药是咳嗽变异性哮喘的常用治疗方案。Wei H等［4］研究得出，布地奈德联合孟鲁斯特钠治疗咳嗽变异性哮喘，患者肺功能改善率及嗜酸性粒细胞、IgE 水平改善率会明显高于对照组孟鲁司特钠联合氯吡格雷（P＜0.05）。王晟等［5］对116例咳嗽变异性哮喘婴幼儿分为布地奈德吸入剂联合孟鲁斯特钠试验组和纯布地奈德对照组，前者咳嗽症状开始缓解时间与完全缓解时间均短于后者（P值均＜0.05），并且试验组IL-6,TNF-α,TGF-β1和IgE水平均低于对照组（P值均＜0.05）,可以降低炎症渗出，从而改善肺部通气，减轻咳嗽的症状。孟鲁斯特钠联合其他抗组胺药等非激素类药物在避免激素副作用的同时，可有效改善气道高反应性。另外值得一提的是，白三烯抑制剂同样可抑制炎性渗出，改善气道高反应性［6］，哮喘、咳嗽变异性哮喘、高气道反应综合征、嗜酸性粒细胞性气管炎均能用之。由此可见，激素是西医针对咳嗽变异性哮喘的基石用药，而联合使用其他抑制炎症的药物可能效果会更好。

中医往往把咳嗽变异性哮喘归为喘证，分实喘和虚喘，其病变部位不仅限于肺，而且还与肾、脾密切关联。中医治疗喘证通过辨证采用不同的理法方药，如风寒犯肺型则治以麻黄汤合华盖散宣肺散寒；表寒肺热型则治以麻杏石甘汤解表清里、化痰平喘；痰热郁肺则治以桑白皮汤清热化痰、宣肺平喘；肺虚证则治以生脉散合补肺汤补肺益气等。而循证医学亦证实中药治喘切实有效。如郭振浪［7］通过纳入10个研究、对961例患者进行Meta分析，证实了小青龙汤相较于西药能显著提高小儿咳嗽变异性哮喘临床治疗的有效率（P=0.0002）。罗华丽［8］将44例哮喘患儿分为中药玉屏风汤联合艾灸试验组和孟鲁斯特钠对照组，发现前者有效率、症状改善、复发例数和肺功能改善等方面均优于对照组，且具显著性差异（P＜0.05）。Fan RR等［9］临床研究也表明中药自拟方（麻黄、细辛、五味子、枇杷叶、紫苏叶、防风、紫菀等）治疗变异性哮喘，可通过改善气道重塑，减少炎症介质，抗氧化、改善平滑肌增殖等作用而发挥明显疗效。又如，苏黄止咳胶囊作为一种常用的止咳中成药，被Qin W等［10］的研究证实可通过抑制内质网应激而抑制NLRP3炎性小体的激活，从而改善支气管平滑肌痉挛。李静杰［11］将66例成人咳嗽变异性哮喘患者分成两组，沙美特罗/丙酸氟替卡松联合苏黄止咳胶囊临床疗效有效率达90.9 %,明显高于对照组单用沙美特罗/丙酸氟替卡松有效率69.7 %（P＜0.05），前者可明显降低患者嗜酸性粒细胞的数量，减少炎症反应，从而改善患者咳嗽症状。这证实中药苏黄止咳胶囊用于治疗咳嗽变异性哮喘具有确切疗效。除此之外，中医的针灸、穴位注射、穴位贴敷等也是治疗喘证常见方法。如针灸刺激风门、肺俞、脾俞、肾俞等穴位可驱寒化痰、润肺止咳。李君等［12］发现铺灸配合穴位注射可明显减少炎症因子的渗出，改善喘证患者的症状。张黎雯等［13］将150例咳嗽变异性哮喘患儿分为中药组（基础治疗加上黄芪颗粒）、西药组（基础治疗）及试验组（基础治疗、黄芪颗粒和耳穴贴敷），以布地奈德、特布他林雾化吸入为基础治疗，结果得出试验组能有效改善咳嗽症状，与同一时间点中药组相比IL-10表达水平升高，血清IgE、EOS水平明显降低（P＜0.05）。

通过中西医结合疗法，即中医内服或外用法结合西医针对病因（吸入性激素、化痰药、支气管扩张剂等）治疗咳嗽变异性哮喘能取得最佳治疗效果。

2 上气道咳嗽综合征

上气道咳嗽综合征又称鼻窦滴流综合征，是指鼻腔、鼻窦、鼻咽部的慢性炎症渗出刺激咽部、气道所致慢性咳嗽。包括高反应性鼻病、慢性鼻窦炎、腺样体肥大等，通过鼻内镜、纤维喉镜或鼻窦CT检查可辅助诊断［14］。根据症状和体征进行选择性过敏原试验和鼻咽部X线检查可予以鉴别。其病因不同，则采取的治疗方案有所区别。目前治疗方案多为抗组胺药物、糖皮质激素、鼻粘膜收敛药物，改善纤毛摆动，急性感染可用抗生素，及手术治疗等。如于欣［15］的研究显示，孟鲁司特钠联合布地奈德能明显改善鼻窦滴流综合征患者肺功能,降低IL-5、FENO水平，相较于对照组单用布地奈德具显著性差异（P＜0.05）。

中医通过辨证，认为上气道咳嗽综合征多属于痰瘀阻窍证型，中医治疗此病证具有特色。Jiang H等［16］研究证实中药的使用可以改善此类患者症状，减少复发率。例如，徐桂平等［17］发现通过二陈汤合苍耳子散加味联合白芥子、延胡索、甘遂敷贴于肺俞、肾俞、足三里、天突穴，内外合用可以明显改善上气道咳嗽综合征患者症状，有效率为93.1 %，而对照组氯雷他定分散片、雷诺考特滴鼻液、滴鼻2号滴鼻的有效率为75 %。这个研究显示：中医治疗上气道咳嗽综合征有效，这也是和中药的功效及穴位外治作用紧密联系的。又如，曲敬来等［18］通过对300例上气道咳嗽综合征患者分组干预研究，发现中药组方（鱼腥草、辛夷、蔓荆子、荆芥、白前、陈皮、桔梗、百部、紫苑及炙麻黄等）联合双黄连速冻干粉的观察组有效率为93 %，中药组有效率76 %，西药组为74 %，得出中药联合双黄连速冻干粉吸入可明显改善鼻塞、鼻涕、咳嗽、异物感等症状。

以上表明，中医在治疗气道咳嗽综合征效果显著。临床实践中，当西医方案疗效欠佳，或治疗症状仍反复发作，不凡改用中医治疗也许会收获意外之喜。

3 胃食管反流性咳嗽

胃食管腔因过度接触或暴露于胃液而引起的临床食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流病，可症见胃灼热、反酸、恶心、打嗝和胸骨后绞痛样胸痛等。但也有患者会出现较少见的症状，如吞咽困难、咳嗽、气喘等。主要通过胃镜、食管pH值等检查确诊。由此可见，胃食管反流性咳嗽属于胃食管反流病的一种特殊类型。

针对胃食管反流性咳嗽，西医通常使用质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等）、促进胃动力药物（多潘立酮、莫沙必利、马来酸曲美布汀片）、胃粘膜保护剂（如酒石酸铋剂）、H2受体拮抗剂（雷尼替丁），及心理、内镜、手术等治疗方案。另外，巴氯芬也可用于胃食管反流病的治疗。吴伟聪等［19］研究表明，巴氯芬在抑酸促胃动力方面可作为主要治疗手段。

目前，抑酸仍是西医治疗该病的首选用药。王敬东等［20］试验发现，采用雷贝拉唑钠肠溶片联合马来酸曲美布汀片治疗胃食管反流性咳嗽效果明显优于单用质子泵抑制剂。该试验表明：以抑酸为基础，采用联合用药治疗该类咳嗽效果更佳。

胃食管反流病在中医古籍中被称为“吐酸”“噫醋”或“吞酸”等。病机是肝胃不和，导致胃气携酸上逆而成。李程新等［21］通过对60例胃食管反流病患者的研究得出：中药汤剂联合奥美拉唑试验组有效率为90 %，单独用奥美拉唑的对照组有效率仅为73.3 %。这个试验结果说明中药治疗该病切实有效。中医认为肝胃调和，则中焦气机疏利，气逆之咳自止。除了中药还有针灸治疗方法。比如，刘丽明等［22］的研究发现：胃降逆针刺法选取中脘、足三里及内关三穴进行针刺联合西药治疗胃食管反流性咳嗽效果明显。

目前也有不少研究显示，中西医联合治疗相较于单用西药或单用中药治疗胃食管反流性疾病或相关症状效果更佳。例如，薛国丹［23］研究发现，采用达立通颗粒联合法莫替丁组治疗胃食管反流病有效率为97.56 %，远高于法莫替丁组有效率80.4 %。王彦青［24］研究同样表明中药达立通联合质子泵抑制剂治疗胃食管反流患者明显有效（达立通联合质子泵抑制剂组有效率97.5 %，纯达立通组有效率87.5 %）。殷文波等［25］采用旋覆代赭汤加减联合奥美拉唑可明显改善呃逆的症状（痊愈率61.43 %）。这些研究结果也为我们中西医治疗胃食管反流性疾病（咳嗽）提供了依据与思路。针对胃食管反流所致的咳嗽，我们不能为咳止咳，而是在西医诊断明确的基础上，通过中医辨证论治，利用中医药降逆止呕抑酸，调和脾胃，同时联合西药，可能会更好改善胃食管反流性咳嗽症状及其预后。

4 嗜酸性粒细胞性支气管炎

嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）是一种类似哮喘的嗜酸性粒细胞增加的非气道高反应性的慢性炎症。但却没有类似哮喘的可逆性呼气性呼吸困难。影像学、肺活量、乙酰胆碱激发试验均未见明显异常，且嗜酸性粒细胞＞0.03，使用糖皮质激素有效，即可诊断此病［26］。陈裕光等［27］研究证实，针对EB患者使用吸入糖皮质激素可明显改善诱导痰、一氧化氮呼吸试验和肺功能。但长期的激素使用会导致激素耐药的产生，且副作用较大。徐华君［28］通过对EB患者使用丙酸倍氯米松吸入并联合口服酮替芬用药治疗3周，发现痰中细胞总数与嗜酸性粒细胞数目较前显著性下降（前者P＜0.01或后者P＜0.05）。丙酸倍氯米松等糖皮质激素具有抗过敏、抗炎症的作用，酮替芬能够抵抗组胺受体，又能有效抑制炎性物质递质释放，故治疗EB有效。

中医把EB归为咳嗽范畴，认为咳嗽病因较多，五脏六腑皆令人咳，临床需辨证论治，可采用疏风、散寒、化痰、宣肺、清肺、泻肝、养阴润肺止咳等治法。中医治疗咳嗽独具特色与优势，如加味苏子降气汤具有很好的降气止咳效果，其中紫苏子、路路通行气降气，炙麻黄、柴胡、细辛、苦杏仁平喘，枳实、厚朴祛痰，桔梗、前胡宣肺等，药味配伍得当，止咳作用显著。洪怀章等［29］通过随机对照实验，对试验组加味苏子降气汤联合孟鲁司特钠与对照组布地奈德联合孟鲁司特钠治疗咳嗽有效率比较，发现二者有效率相当，但试验组不良反应明显少于对照组，且具有显著性差异（P＜0.05）。赵宪平等［30］研究显示，布地奈德联合孟鲁司特钠加中药方小青龙汤可有效降低嗜酸性粒细胞阳离子蛋白水平及白介8的水平，从而改善咳嗽症状。由此可见，中药方剂联合西药抗炎治疗可有效减轻EB患者症状，而中药作用不可替代，且副作用小。

5 变应性咳嗽

变应性咳嗽是一种临床上无明显辅助检查异常的慢性咳嗽，该类疾病患者敏感性较高，易受外界因素刺激而发，呈阵发性、痉挛性，表现为干咳无痰、咽痒等。西医治疗多采用激素、抗组胺药、支气管扩张剂等改善气道高反应性的治疗方案。如酮替芬通过抑制组胺释放，稳定细胞膜，从而抑制白三烯。梁美玲等［31］通过Meta分析发现，与单纯复方甲氧明比较，在治疗后血清总IgE水平、嗜酸粒细胞计数、咳嗽症状消失时间及胸闷发生率等方面，酮替芬联合沙美特罗替卡松治疗变应性咳嗽效果明显提高，具有显著性差异（P＜0.000 01），且安全性较高。阿斯美是由盐酸甲氧那明、氨茶碱、那可丁、马来酸氯苯那敏等组成的复合制剂，具较好的止咳、舒张支气管、抗组胺作用。何芳［32］提出采用阿斯美联合布地奈德治疗变应性咳嗽具有显著效果，其有效率为94.12 %，而仅仅吸入布地奈德组有效率为82.35 %。

卡介菌多糖核酸多用于哮喘等气道高反应性疾病患者，可提高机体免疫，改善气道高反应性。纪文君等［33］研究认为，卡介菌多糖核酸联合糖皮质激素雾化吸入治疗变应性咳嗽相较于单用激素可提高有效率，降低复发率。

变应性咳嗽属中医学“咳嗽、风咳、痉咳”等范畴，认为其与风邪紧密相关，病位在喉，但不离乎肺，核心病机是风邪偏盛、气机不畅、阴津不足，故可给予祛风散邪、调理气机、滋阴生津等治疗。诸多临床研究证实，中医或中西医结合治疗变应性咳嗽取效更佳。例如，刘亚峰［34］等人的研究提出，加减柴胡枳桔汤合麻黄附子细辛汤治疗肺肾阳虚型变应性咳嗽能取得良好疗效，其有效率93.33 %大于西药组（氯雷他定联合沙丁胺醇有效率70 %）。韩金帅等［35］研究使用加味贝母瓜蒌散治疗变应性咳嗽，对咳嗽的控制具明显优势。其观察组使用富马酸酮替芬片联合贝母瓜蒌散总有效率为96.4 %，对照组富马酸酮替芬片总有效率70.9 %。林萃才［36］通过研究得出，杏苏散加穴位敷贴配合西药治疗变应性咳嗽（凉燥犯肺证）疗效较单纯西药治疗显著。朱颖文等［37］研究表明，疏风脱敏经验方联合孟鲁司特钠治疗本病可取得良好效果，痊愈率71.4 %,高于单纯孟鲁司特钠组痊愈率46.7 %。

6 讨论

慢性咳嗽是一种由多方面因素所致的慢性呼吸系统疾病，根据发病原因的不同，西医采用的方法也各不相同。对于气道高反应性、炎性渗出性的疾病如咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、变应性咳嗽、嗜酸性粒细胞气管炎，多采用激素、支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂甚至多种药物联合使用效果更佳。针对胃食管反流性咳嗽多采用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、胃粘膜保护剂等减少胃酸生成，促进胃肠蠕动的药物治疗。

相较西医的对因疗法，中医更讲究个体化治疗。根据四诊收集信息辨证论治、遣方下药，可突出同病异治、异病同治的效果。例如，胃食管反流性咳嗽就可分为肝胃郁热型、胆热犯胃型、气郁痰阻型、瘀血阻络型、脾虚湿热型等，中医治法用药截然不同，这是同病异治。如不同种类的慢性咳嗽，中医辨证后病机、证型相同，则可以采用相同方药治之，这又是异病同治。中医除了药物治疗，还可以对慢性咳嗽采用艾灸、穴位敷贴、针刺、药浴，及中药泡脚等多种方法协同治疗，对一些反复发作、久治不愈的慢性咳嗽，往往收效立竿见影。当然，在临床实践中我们对不同的慢性咳嗽患者，应学会多思维判断、多角度思考，合理、有效地为患者选择中医、西医或中西医结合的治疗方案。

通过以上回顾与分析我们不难发现，西医对因、中医辨证，治疗慢性咳嗽各具优势。而中、西医戮力相助，可明显提高疗效，缩短病程，减少西药副反应或减少其用量，有效地改善患者临床症状，提高其生活质量。因此，中西医结合治疗慢性咳嗽应该是值得我们今后在临床及科研中需要继续努力的重要方向。